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細說恐慌症
陳俊欽
  王小姐今年二十五歲,在某公家機關上班,與家人同住,有個交往三年的男友,彼此關係不錯,已經論及婚嫁。
  公務員的生活一向很穩定,沒什麼變化,王小姐頗能適應,工作也能勝任。
  有天,王小姐與同事約好,下班到東區逛街。兩個小時過去,王小姐買了一些化妝品、一件罩衫、一個皮包,其他同事手上也掛著各式戰利品。大家都覺得走的有點累了,決定到一旁的咖啡廳坐坐。
  就在她推開門,準備走進咖啡廳時,突然間,她莫名其妙地焦慮起來。焦慮程度越來越強烈,幾分鐘過後,她已經站不穩,渾身發抖、滿頭大汗、心臟怦怦地跳、噁心、寒顫、幾乎要窒息了。
  朋友都嚇壞了,趕快叫部計程車,送她到醫院。半小時後,她抵達急診室,掛好了號,躺在一旁等醫生。醫生還沒來,說也奇怪,症狀竟然奇蹟式地消失了。
  王小姐只覺身心俱疲,彷彿經歷一場大風暴,朋友跟醫生都不放心,堅持讓她留在急診觀察。血也抽了、尿也驗了、X光也照了,報告出來,一切正常!
  王小姐在急診待了一晚才回家。之後,常常想到那天在咖啡廳前發生的事情,不由自主地害怕起來,以後有人約她喝咖啡,她都會極力拒絕。後來,相同的症狀又發生了幾次,送到急診,又是沒事。她很擔心自己生了什麼大病,到處看門診,各種檢查都做了,還是找不出原因。
  到最後,她連單獨出門也害怕,她怕自己突然又經歷相同的事件時,會死在當場,沒人能救她。她整天躲在家裡,工作也辭了,家人開始不耐煩,不能理解她為什麼會這樣──醫生明明說她沒病,幹嘛胡思亂想、把自己弄成如此不堪?
  連王小姐也不明白自己是怎麼回事,她懷疑自己是不是快瘋了。最後,她鼓起勇氣,在母親的陪同下,到精神科來就診。
  之後,經過醫師的解釋,她才赫然明白:原來,她罹患了恐慌症。這世上有很多人跟她一樣,都飽受恐慌症的折磨,到處求醫卻一無所獲。
  一、 什麼是恐慌症?
  要談恐慌症(panic disorder),得先談恐慌發作(panic attack)。所謂恐慌發作,指的是一種突然的焦慮狀態,患者會在很短的時間內,通常十分鐘不到,就立刻變得極度焦慮,伴隨有心悸、冒汗、發抖、渾身麻木、寒顫、潮紅、窒息感、呼吸急促、噁心、暈眩、腹部不適、頭重腳輕等多種症狀。
  有些恐慌發作是可以預期的,譬如一位患者非常害怕老鼠,一看到老鼠就極度焦慮,出現恐慌發作的現象,老鼠一走,焦慮就平復了。這時,不能診斷為恐慌症,而該診斷為畏懼症﹙這在以後會討論﹚。
  恐慌症的恐慌發作是無法預期的。症狀來無影、去無蹤,好端端的就突然發病,無法預期、無法避免。患者會感到巨大的痛苦,因為他不曉得何時何地會發生恐慌發作,就好比一個炸彈放在身上,隨時都可能爆炸。無論是逛街、約會等輕鬆時刻,或是與客戶接洽、發表演說等重要事件上,恐慌發作都可能突然發生,讓患者立刻變得極度焦慮,發抖、冒汗、心悸、呼吸急促,不但不能繼續原有的娛樂或工作,還得面對別人的異樣眼光。患者到醫院檢查,卻檢查不出毛病,患者會擔心自己是不是生了重病,或者快死掉了。
  不少患者會擔心突然發病,因而不敢出門,或者一定要拉熟悉的人同行。此時,則稱為懼曠症(agoraphobia)。這個「曠」字往往讓人誤會:以為懼曠症患者是擔心空曠的地方,其實不是,只要是不能立刻脫身、無法找到協助的地方,諸如擁擠的人群、電影院、市場,都是懼曠症患者畏懼的地方。
  大部分懼曠症都是伴隨著恐慌症一同出現的。但也有少數懼曠症是單獨出現,沒有恐慌症的現象。但這情形比較罕見,不在本章的討論範圍中。
  二、 恐慌症會有哪些症狀?
  恐慌症的第一次發作,通常是無法預期的:患者常常身處於熟悉的環境中,做著熟悉的事,突然間,患者極度焦慮起來,沒有理由、沒有原因,患者可能出現心悸、冒汗、發抖、渾身麻木、寒顫或潮紅的身體症狀,一種快窒息的感覺會壓在胸口,讓患者不由自主加速呼吸,卻又吸不到氣。噁心、暈眩、腹部不適、頭重腳輕,簡直就要暈倒了﹙有些人會真的暈倒﹚。患者不明所以,既驚且怕,感到自己快要死掉,或者失去控制、好像就要發瘋了。這時,周遭的一切都變得不真實,渾渾噩噩,不知身處何處。
  症狀發展極度迅速,通常在十分鐘以內,焦慮就立刻達到高峰,然後在二、三十分鐘後突然消失,也可能慢慢緩解,但極少超過一個小時。事後,患者身心都極度疲憊,彷彿剛經歷一場大災難似。患者可能急著找醫生,擔心自己是不是得了什麼病,但怎麼檢查,都檢查不出問題。
  患者會很害怕下一次的發作,也擔心被別人發現自己不對勁。但發作通常是突乎其然的,說來就來,說走就走,沒有跡象可以預防。但部份病人會發現:有些情境、活動、或物質會誘發恐慌發作,諸如:喝咖啡、飲酒等。
  部份患者會因為擔心突然發病,無人在旁協助,因而不敢出門,若要到電影院、熱鬧的大街等地方,都得有親人陪伴,這便是所謂的懼曠症。通常,患者不知道該怎麼解釋自己的症狀﹙醫生檢查都說正常嘛﹚,讓不明所以的親友無法諒解,甚至造成家庭失和。到最後,連工作、人際關係,也都會因此受嚴重影響。
  患者在恐慌症折磨之下,往往會心情沮喪,有些人甚至嚴重到憂鬱症的程度,不少病人會興起厭世的念頭。臨床上也確實發現:恐慌症患者的自殺率高於一般人。
  三、 哪些人可能罹患恐慌症呢?
  很不幸的,每個人都有可能罹患恐慌症。醫學發展到現在,並沒有辦法預測誰可能會罹患恐慌症。
  我們僅能就目前的流行病學來做一個約略的了解。恐慌症的盛行率(prevalence rate)約為1.5%~5%,恐慌發作的盛行率為3%~5.6%,至於有恐慌發作的部份症狀,但並未嚴重到可以診斷為恐慌發作的,約有2.2%。
  女性罹患的機率顯著高於男性,比率高達2~3倍,為什麼會如此,原因仍舊未明。有的研究者甚至懷疑這個數據,他們認為:男性比較不願意看醫生,導致罹病機率被低估,才會讓女性的罹病率相對增加。
  很多人都會直覺地認為:社會壓力與心理因素可能會造成恐慌症。但相關的研究卻無法證實這點。目前已知的只有:最近離婚或分居的人,比較容易罹患恐慌症,其他的心理因素則仍有待進一步研究。
  恐慌症通常在成年早期(early adulthood)發病,平均年齡是25歲,但是不管怎樣,任何年紀都可能罹病,即使是小孩或青少年,也有可能發病。
  至於懼曠症,不同研究所得出來的盛行率差異極大,從0.6%到6%都有,為什麼會這樣?可能是不同研究者使用了不同的診斷方式所致──大家對懼曠症各自有各自的定義,調查出來的結果自然眾說紛紜。但不管怎樣,懼曠症患者合併恐慌症的機率,卻顯著高於一般人,某個研究發現:甚至有四分之三的懼曠症患者同時罹患有恐慌症。
  約有91%的恐慌症患者與84%的懼曠症患者同時罹患有其他的精神疾病,諸如重度憂鬱症、其他焦慮症、人格障礙症與藥物濫用等。到底是恐慌症造成了其他精神疾病(諸如:為了壓抑恐慌症而變成藥物濫用),還是其他精神疾病造成恐慌症?至今仍未有定論。
  四、 為什麼會罹患恐慌症呢?
  為了解開恐慌症的發生之謎,研究者提出了不少假說,並積極探索著可能的病因。到目前為止:研究的方向可歸納成三類,分述如下:
  生理因素
  從過去的研究發現:恐慌症患者的交感神經比較容易興奮,對於刺激容易反應過度,而刺激一再重複時,適應能力也比一般人緩慢。
  然而光就交感神經病變不足以解釋恐慌症──尤其是恐慌與焦慮的主觀感受。研究者相信:恐慌症應該有腦部結構或功能病變的病理基礎。部份研究者利用核磁共振(MRI)、正子造影(PET)等影像技術來研究患者的腦部結構與功能嘗試了解恐慌症的病因,並進一步找尋治療之道。至今已經發現跟恐慌症有關的部位是顳葉(temporal lobes)──尤其是海馬迴(hippocampus)的部位。核磁共振顯示:患者的右側顳葉有萎縮的跡象,但何以如此,原因不明。而正子造影則發現患者的腦部血管調控障礙,血管有異常收縮的現象,如此會造成暈眩的現象,患者可能誤以為即將暈倒,焦慮起來,呼吸加速,最終導致恐慌症的發作。
  部份研究者則透過恐慌誘發因子(panicogens)來研究其病因所在──他們發現:有一些物質或情境會誘發恐慌症患者的恐慌發作,卻對於一般人沒有影響,這顯示恐慌症跟這類物質一定有些關連存在。如今已經被發現的這類恐慌誘發因子很多,大致可分成下列兩種:
  1. 呼吸性誘發因子:這類包括二氧化碳、乳酸鈉、重碳酸鹽,其作用機轉可能是由心臟血管的接受器,將刺激透過神經傳入延腦,誘發恐慌發作。
  2. 神經性誘發因子:這類包括咖啡等刺激物,以及一系列的藥物,它們可能是直接與腦中的神經傳導物質接受器作用,誘發恐慌發作。
  除了上述兩者,過去也有人懷疑心臟的二尖瓣脫垂(mitral valve prolaspe)跟恐慌發作有關。二尖瓣脫垂是一種心臟瓣膜的病變,在聽診時,可能會出現收縮中期的心臟雜音,但臨床上不一定會有症狀。研究者發現:恐慌症患者罹患二尖瓣脫垂的機率高於一般人,但原因不明。這發現引起醫學界廣大的迴響,興起一陣研究的風潮,但後續的研究卻發現:兩者之間的關係似乎不甚明顯。沒有任何證據顯示恐慌症跟二尖瓣脫垂有關。
  是以,至今,人們將恐慌症的病因指向神經傳導物質與腦部結構兩者。可能跟恐慌症有關的神經傳導物質有:正腎上腺素、血清素、GABA。可能與恐慌症有關的腦部病變部位:腦幹﹙腦幹是正腎上腺素神經元與血清素神經元聚集的地方﹚、邊緣系統﹙可能跟預期性焦慮的產生有關﹚、前額葉皮層(prefrontal cortex)﹙可能跟畏懼、逃避行為有關﹚。不過,這些結論都只是暫時的推論,確實的病因仍有待進一步研究。
  遺傳因素
  恐慌症有明顯的遺傳傾向。合併懼曠症的恐慌症比單純恐慌症嚴重,遺傳的傾向也更高。研究者發現:恐慌症患者的一等親﹙父母、子女﹚,罹患恐慌症的機率比一般人高出四倍到八倍!
  機率雖然高,恐慌症的一等親也有很多人不會罹患恐慌症,這顯示:遺傳雖然有其影響,但卻非絕對,它只是發病的部份原因而已。會不會發病,還得看其他因素來決定──諸如心理壓力等。
  社會心理因素
  除了遺傳與生理的因素以外,無可否認的是:社會心理因素對於恐慌症的發作有一定的影響。近來認知行為療法成它a治療了不少恐慌症患者,這顯示恐慌症也有心理層面的問題。
  目前,對恐慌症比較有研究的學說有:認知行為理論與精神分析理論兩者。
  認知行為理論學家相信:錯誤的認知與錯誤的學習是造成恐慌症發作的原因。透過古典制約,患者把一些中性的刺激跟恐慌發作聯想在一起,以後只要出現這些中性刺激,就會誘發恐慌發作。一個例子便是:某人在超級市場中經歷了第一次嚴重的恐慌發作,從次,他一走進超級市場,就立刻緊張起來,擔心再度發生恐慌發作。接著,問題越來越嚴重:他走進電影院,就聯想到超級市場與恐慌發作;走進辦公室,也聯想到超級市場與恐慌發作。到最後,什麼都會讓他聯想到恐慌發作,什麼都怕,連出門也不敢,生恐在外面發生恐慌發作時,沒人能救他。如此就變成了懼曠症。 
  認知行為理論成它a解釋了恐慌症惡化的過程,卻無法解釋:第一次的恐慌發作是怎麼來的?
  精神分析理論則提出了他們的看法。他們認為:恐慌發作之所以會發生,是一些潛藏心底的焦慮突然浮現、人們對之過度反應的結果。譬如說:一個人在小時候,經歷過與父母分離的恐懼感,這感覺深藏在心底,時日一久,連自己也忘記了。直到有某一天,他可能走在人群裡頭時,某些情境讓他聯想起小時候那種被拋棄、分離的痛苦經驗,恐懼感忽然湧上心頭,如此便誘發了恐慌發作。研究者確實也發現,十七歲以前經歷過父母分離或死亡的人,罹患恐慌症的機率較高。而且,與母親分離的影響大過與父親分離。
  精神分析理論解釋了第一次的恐慌發作,卻無法解釋:人們在相同的情境中相處多時,過的好好的,何以到了某一天,才突然發病起來?
  一種可能的說法是:某些心理壓力事件破壞了患者心理的穩定狀態,讓潛藏的恐懼浮現。儘管多數恐慌症患者都否認有心理壓力事件,但進一步的探索卻證實:恐慌症患者在發病之初,同時存在有心理壓力事件的機率較高。
  恐慌症的心理基礎在治療方面,也得到了支持。研究者發現:一些恐慌症患者,原本會被恐慌誘發因子﹙見前述﹚誘發恐慌,在經過心理治療之後,竟然就對於恐慌誘發因子免疫了。這顯示:心理治療可以改變恐慌症的生理狀態,心理因素與生理因素都是恐慌症的病因之一。
  五、 怎樣才能診斷為恐慌症?
  恐慌發作(panic attack)與恐慌症(panic disorder)是不一樣的。很多疾病都可能會有恐慌發作,但只有特定的狀態才能診斷為恐慌症。根據美國精神醫學會所刊行的第四版診斷與統計手冊(DSM-IV),恐慌發作的必須包含下列十三種症狀中的四種或更多:
  1. 心悸、心跳加速
  2. 冒汗
  3. 發抖
  4. 呼吸急速
  5. 感到快窒息
  6. 胸口不適
  7. 噁心、或腹部不適
  8. 暈眩、頭重腳輕
  9. 失現實感、或失自我感
  10. 感到自己快要失去控制或發狂
  11. 感到快要死掉
  12. 渾身麻木
  13. 寒顫或潮紅
  這些症狀必須是突然出現的,在十分鐘內達到最高峰。如此才能診斷為恐慌發作。
  很多疾病都會有恐慌發作的情形,諸如:畏懼症、創傷後壓力症候群等,但只有在特定狀況下,才能診斷為恐慌症。
  恐慌症的診斷是一大難事。定義得太寬鬆,有些人終其一生只發作過一次,如此就說他是恐慌「症」,實在不妥;定義得太嚴格,有些人雖然發病頻率不高,但確實也很痛苦,不讓他接受恐慌症的治療實在有違人道。
  目前第四版診斷與統計手冊(DSM-IV)對恐慌症的診斷是:至少得有一次無預期的恐慌發作,之後合併有下列三種狀況之一:
  1. 持續擔心下一次的發病
  2. 持續擔心該次恐慌發作所帶來的傷害﹙例如:自己是不是心臟病?是不是快死了?﹚
  3. 明顯為了該次恐慌發作而改變生活﹙例如:出門一定要找人陪伴,以預防突然發病﹚
  有些人會合併有懼曠症(agoraphobia),有些人不會。但不管怎樣,若要診斷恐慌症,事先都得排除其他疾病的可能──這對診斷恐慌症時特別重要,因為病人可能身體真的有病,只是不明顯,沒檢查出來。想想:要是一位心肌梗塞的患者,突然發生心跳加速、暈眩、發抖、胸口不適的現象,卻誤診為恐慌症,那後果會有多麼嚴重?
  相反的,要是恐慌症一直未被診斷出來,讓患者在各科門診做遍了各種檢查,恐慌發作依舊,也沒經過妥善治療,患者會越想越害怕:「自己病得這麼嚴重,醫生都找不出原因,自己是不是沒救了?」──這豈不冤枉!
  六、 恐慌症該怎樣治療?
  到目前為止,恐慌症的治療有兩種:藥物治療與認知行為治療。
  有些研究顯示:藥物治療的效果優於認知行為治療,但也有其他的研究顯示恰恰相反,不管怎樣,兩者合併使用時效果最佳。
  藥物治療
  到目前為止,已經被美國食品藥物組織核准用於恐慌症之治療的藥物有:alprazolam, sertraline, paroxetine。第一種是BZD類藥物,具有抗焦慮的效果,但和其他BZD不一樣的是:它同時具有抗憂鬱的效果。alprazolam在國內頗為常見,商品名為贊安諾(Xanax)。第二種跟第三種都是SSRI類藥物,具有抗憂鬱的效果,在國內,前者稱為Zoloft,後者稱為克憂果(Seroxat),也都頗為常見。
  SSRI原本是一類新式的抗憂鬱劑,目前國內較常使用的有prozac、seroxat、Zoloft、Luvox四種,它其副作用少,效果好,安全性高,廣泛用於憂鬱症的治療,然而人們卻發現,它對於恐慌症的療效很好,甚至超過一般的BZD類抗焦慮劑、與傳統的三環、四環抗憂鬱劑,也超過一般的乙型腎上腺素阻斷劑(如inderal)。不過,在SSRI使用之初,有些病人會變得更加焦慮,雖然只是暫時性的副作用而已,很快就會消失,但就足以讓驚弓之鳥般的病人堅拒服藥。為了避免這問題,可以選用具有鎮定效果的克憂果(Seroxat),其次是Zoloft與Luvox,而最有名的百憂解(Prozac)反而副作用最多。
  至於BZD,則是目前最常被使用的抗焦慮劑,安全性高,可用於焦慮、失眠的治療,但在治療恐慌症時,其效果卻輸給了抗憂鬱劑的SSRI。不過由於SSRI的藥效很緩慢,至少得服用兩週以上才會見效,為了快速解除病人的痛苦,很多醫師都會併用BZD,例如廣泛被使用的Xanax、Ativan、Rivotril,效果都不錯,服用後焦慮立刻下降,可以快速減輕患者的不適。可惜BZD有成癮的危險,一旦SSRI開始生效後,就得逐步減低BZD的用量,以免產生抗藥性與戒斷現象。
  倘若SSRI跟BZD治療無效,可以考慮使用更新更強的抗憂鬱劑,諸如SARI或SNRI,但效果仍有待研究。不然也可考慮併用鋰鹽等情緒穩定劑。
  通常,在藥物見效之後,得繼續服藥八到十二週,以避免恐慌症復發。不過不管怎樣,恐慌症是一種很難斷根的疾病,一旦停藥,復發的機率都不小,倘若藥物停得太快,復發機率更高。
  認知行為治療
  認知行為治療是心理治療的一種,與藥物治療孰優孰劣,仍有待研究。但據稱,經由認知行為治療而改善的患者,其復發機率低於藥物治療。
  治療的重點在於改變患者的錯誤認知、與可能誘發焦慮的不適切行為,並可以合併以肌肉放鬆技巧、跟呼吸訓練。
  除了上述兩類治療之外,家族治療也可能派的上用場。通常,家裡有個患者,全家人都會受到影響,焦慮、失望、沮喪、憤怒與衝突都是很常見的。此時,家族治療就能減低這些問題,並提升家人對患者的鼓勵與支持。
  七、 恐慌症會痊癒嗎?
  很可惜的,恐慌症是一種慢性的疾病,要緩解不難,但復發的機率也不低。相關研究顯示:約略有30% ~ 40%的患者可以維持長時間不再發病,50%的患者偶爾會有輕微的發作,但還不至於嚴重影響生活;也有10% ~ 20%的患者會持續反覆發作,生活飽受威脅。
  由於恐慌症會破壞患者的生活、人際關係、工作能力,憂鬱是很常見的一種反應,自殺的機率也會提高,有些人會嘗試藉酒澆愁或爛服藥物,導致酒精或藥物成癮。
  一般來講:倘若患者的性格開朗、旁人的支持足夠、發病前的社會弁鄖峞A發病後又能及早治療的話,預後會比較好。


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