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恐慌症
陳俊欽
  王小姐今年二十五歲,在某公家機關上班,與家人同住,有個交往三年的男友,彼此關係不錯,已經論及婚嫁。   公務員的生活一向很穩定,沒什麼變化,王小姐頗能適應,工作也能勝任。   有天,王小姐與同事約好,下班到東區逛街。兩個小時過去,王小姐買了一些化妝品、一件罩衫、一個皮包,其他同事手上也掛著各式戰利品。大家都覺得走的有點累了,決定到一旁的咖啡廳坐坐。   就在她推開門,準備走進咖啡廳時,突然間,她莫名其妙地焦慮起來。焦慮程度越來越強烈,幾分鐘過後,她已經站不穩,渾身發抖、滿頭大汗、心臟怦怦地跳、噁心、寒顫、幾乎要窒息了。   朋友都嚇壞了,趕快叫部計程車,送她到醫院。半小時後,她抵達急診室,掛好了號,躺在一旁等醫生。醫生還沒來,說也奇怪,症狀竟然奇蹟式地消失了。   王小姐只覺身心俱疲,彷彿經歷一場大風暴,朋友跟醫生都不放心,堅持讓她留在急診觀察。血也抽了、尿也驗了、X光也照了,報告出來,一切正常!   王小姐在急診待了一晚才回家。之後,常常想到那天在咖啡廳前發生的事情,不由自主地害怕起來,以後有人約她喝咖啡,她都會極力拒絕。後來,相同的症狀又發生了幾次,送到急診,又是沒事。她很擔心自己生了什麼大病,到處看門診,各種檢查都做了,還是找不出原因。   到最後,她連單獨出門也害怕,她怕自己突然又經歷相同的事件時,會死在當場,沒人能救她。她整天躲在家裡,工作也辭了,家人開始不耐煩,不能理解她為什麼會這樣──醫生明明說她沒病,幹嘛胡思亂想、把自己弄成如此不堪?   連王小姐也不明白自己是怎麼回事,她懷疑自己是不是快瘋了。最後,她鼓起勇氣,在母親的陪同下,到精神科來就診。   之後,經過醫師的解釋,她才赫然明白:原來,她罹患了恐慌症。這世上有很多人跟她一樣,都飽受恐慌症的折磨,到處求醫卻一無所獲。   恐慌症是一種相當戲劇化的疾病,發作非常地迅速,前一刻,患者可能還高高興興地看著書、逛街、聊天——剎那間,恐慌就來了,巨大的焦慮排山倒海而來,伴隨著各種痛苦的身體症狀,諸如:心悸、暈眩、發抖等等,洪水般迅速將患者淹沒。沒有原因,沒有理由,不知何時,不知何地,焦慮說來就來。從發病到焦慮的最高峰,往往連十分鐘也不到,而由最高峰到恢復平靜,多半也不超過一個小時。   患者常以為自己中風了、心臟病發作、快要失控或死掉,然而,幾十分鐘後,症狀又慢慢消失,等到完全恢復平靜,又是雨過天青,只留下疲憊已極的患者。   這段發作過程,用專業的話來講,叫做:恐慌發作(Panic+attack),它是恐慌症(Panic+disorder)最重要的特徵,但不只恐慌症才有,其他疾病也可能出現類似的發作,諸如:畏懼症、憂鬱症等。   儘管如此,恐慌症的發作卻是特別嚇人,因為它是來無影、去無蹤的,沒有辦法預測,不知該怎麼處理——看電視、聽音樂、上課、與客戶接洽時——彷彿身上綁了顆不定時的炸彈,隨時都會爆發。經營多時的人際關係、客戶關係、工作狀態,都可能被破壞殆盡。患者擔心發作時會造成危險,擔心求救無援,生活大受影響,甚至整天不敢出門,或者乾脆搬到醫院附近,比較有安全感。   這樣的疾病並不罕見,但很多人不知道自己罹患的是什麼病,看了很多不同的醫師,卻始終治不好。很多患者都不明白,自己到底怎麼回事了?為什麼好端端的,會突然極度恐慌起來?有時,甚至連醫生也搞不懂:各種檢查都做過了,一切正常,可以說根本沒病——但患者為什麼還是有這些症狀?   底下,我們將會就恐慌症的各種面向,來跟讀者一一剖析。 一、什麼是「恐慌發作」?   恐慌發作(Panic+attack)是恐慌症(Panic+disorder)最重要的症狀。   它最主要的特徵,顧名思義,就是恐慌,極度的焦慮,發作非常快速,快速到讓人都還摸不著頭緒以前,就突然天旋地轉、汗流浹背,跡近崩潰,然後在徹底蹂躪之後,悄然消失。   緊張、焦慮是恐慌發作最關鍵的現象,交感神經在此刻活化到最高點,心悸、心跳加速、大量冒汗、發抖、寒顫、潮紅都是常見的症狀。患者會感覺到即將窒息了,不由自主地加速呼吸,卻仍吸不到氣,胸口、腹部都相當的不適,頭重腳輕、暈眩、手腳麻木等症狀霎時湧至,此時,患者會自覺到好像要失去控制了,有人會擔心自己就要發瘋,也有人會擔心自己轉眼就會死掉。週遭的事物都變得飄飄渺渺,自己彷彿不再存在了。   根據美國精神醫學會所刊行的第四版診斷與統計手冊(DSM-IV),恐慌發作的症狀包含下列十三種: 1.心悸、心跳加速 2.冒汗 3.發抖 4.呼吸急速 5.感到快窒息 6.胸口不適 7.噁心、或腹部不適 8.暈眩、頭重腳輕 9.失現實感、或失自我感 10.感到自己快要失去控制或發狂 11.感到快要死掉 12.渾身麻木 13.寒顫或潮紅   這些症狀都是突然出現的,十分鐘不到,就惡化到最嚴重的地步,然後,再慢慢消失,整個過程通常不超過一個小時。根據DSM-IV的說法,這類症狀不一定會全部出現,只要十三項症狀中出現四項,或者更多,此時,我們就能稱之為恐慌發作(panic+attack)。 二、「恐慌發作」有幾種?   根據DSM-IV的建議,恐慌發作可以區分成三種: 1.情境關聯性恐慌發作(Situationally+bound+panic+attack) 2.情境促發性恐慌發作(Situationally+predisposed+panic+attack) 3.無預期性的恐慌發作(Unexpected+panic+attack)   倘若患者每次遇到特定事物,就會出現恐慌發作,就如社交畏懼症:患者可能在上台演講時,突然極度焦慮。這樣的恐慌發作是因為情境因素所引起的,可以預見,也可以避免,患者會知道:只要不用上台演說,就不會發生恐慌發作。此時,我們就稱之為情境關聯性恐慌發作(Situationally+bound+panic+attack)。這類多發生於畏懼症(Phobia)。   倘若患者接觸到某情境,未必會發生恐慌發作,但很明顯的,發作的機率上升,此時,我們就稱之為情境促發性恐慌發作(Situationally+predisposed+panic+attack)。和前一類不同的是:情境只是增加恐慌發作的機率,本身並不直接造成發作。   最後一種恐慌發作是無預期性的恐慌發作(Unexpected+panic+attack)。這類發作是完全無法預期的,誰也不知道它什麼時候會出現。緊張也好、輕鬆也好,通通可能發作。所以,給人們的心理壓力最大。 三、從「恐慌發作」到「恐慌症」   無預期性恐慌發作的傷害很大,倘若偶一發作,那倒還能忍受,倘若反覆發作,患者可能有如驚弓之鳥般,時時刻刻擔心下一次的發病,甚至為此不敢出門、獨處。此時,就變成了一種疾病,也就是恐慌症(Panic+disorder)。   根據DSM-IV的規定,恐慌症包括: 1反覆發生的無預期性恐慌發作 2至少有一次恐慌發作,在一個月後仍有下列下列三種問題之一: 2.1持續擔心下一次的發病 2.2持續擔心該次恐慌發作所帶來的傷害(例如:自己是不是心臟病?是不是快死了?) 2.3明顯為了該次恐慌發作而改變生活(例如:出門一定要找人陪伴,以預防突然發病)   這些症狀不是藥物或其他生理因素所造成,也無法用其他疾病來做更好的解釋。倘若要診斷恐慌症,事先都得排除其他疾病的可能──因為很多疾病的症狀都頗類似恐慌症,諸如:甲狀腺機能亢進、嗜鉻細胞瘤、胰島素瘤、癲癇發作、心律不整等等。除此之外,有些藥物、甚至毒品,例如:安非他命等等,也會造成一些與恐慌發作頗為類似的症狀。患者擔心會有刑責,而不敢講出來,診斷時也得小心。   倘若把一位心臟病患者誤診成恐慌症,因而延誤治療時機,那問題可就大了。所以,排除其他疾病的可能性,是診斷恐慌症的重要步驟。 四、恐慌症的影響   所謂久病成良醫,有些病人會慢慢推敲出:有些人、事、物,諸如:咖啡、飲酒等,比較容易誘發恐慌發作,對於此類情境促發性恐慌發作。此後,患者就會嘗試去避免它。但是,仍有一定數量的恐慌發作是完全不能預期的。   對於第一次發病的「新手」而言,連理解「自己怎會這樣?」都做不到了,更遑論預測發作發作的時機。所以,第一次發作通常是無預期性的恐慌發作。   由於症狀來的快,去的也快,患者在趕往醫院後,通常就已經沒事了,可能輾轉看過很多門診,做過無數檢查,依然找不出原因。這結果對於患者而言是個更大的打擊,因為連各大醫院的醫生都找不到原因,症狀卻依舊,這該如何是好?患者會擔心自己生的是什麼罕見疾病——或者病入膏肓,醫生不忍明言。   患者會很害怕下一次的發作,也擔心被別人發現自己不對勁,又不知道該怎麼向家人、親友解釋——即使想解釋,也不知道該說什麼(醫生檢查都說正常嘛)。親友在一開始時,通常會跟患者一樣著急,四處介紹好醫生,到了後來,就會慢慢不耐煩,認為是患者裝模作樣,「自己胡思亂想」。但患者的痛苦依舊存在,還是沒有辦法「看開點」。不少人會因此家庭失和,甚至連工作、人際關係,也會受到嚴重影響。   若不曾接觸過恐慌症患者,可能不容易感受到恐慌症給予患者與家屬的極大心理壓力。試想:倘若你三天兩頭,就會發作一次,發作時間不固定,開會開到一半就發作、拜訪客戶當中發作、開車時也發作——你可能當眾出醜、彷彿別人可能把你當怪物,可能以為你發神經,更嚴重的,你可能帶給自己或他人危險——你能安心地生活下去嗎? 五、從恐慌症到懼曠症   很多人因此變得很膽怯,連獨自出門也不敢。任何難以迅速獲得救援的環境,諸如:電影院、人群廣眾當中,患者都會視之為畏途,因為他們擔心:一旦在其中發病,將沒人能夠救他,倘若非去不可,他們一定得得拉熟悉的人同行,不然就不敢去。此時,我們就稱之為懼曠症(Agoraphobia)。   懼曠症跟恐慌發作一樣,都是一種症狀,而非疾病,不只有恐慌症才會有懼曠症的症狀。從字面上的「曠」字來解釋,往往會讓人誤會,以為懼曠症患者是畏懼空曠的地方。其實不是,只要是不能立刻脫身、無法找到協助的地方,諸如擁擠的人群、電影院、市場,都是懼曠症患者畏懼的地方。   根據DSM-IV的說法,懼曠症包括下列三種特徵: 1.患者擔心自己身處於一些環境,萬一恐慌發作時,將會無法逃脫,或得不到救援。典型的環境包括:大客車、火車、群眾當中等等。 2.患者會因此逃避前往這類環境,倘若非去不可,則會強行忍耐焦慮,或者請熟悉的人同行。 3.沒有其他疾病能夠解釋患者的上述症狀。   大部分懼曠症都是跟隨著恐慌症而出現的。不過,也有少數懼曠症單獨出現,沒有恐慌症的問題。這類情形比較少見,有的研究者甚至認為:這些患者其實也有恐慌症,只是沒被發現罷了。由於此類疾病仍有爭議,也跟本章主題無關,所以就不再多加討論。 六、恐慌症併發其他疾病   恐慌症不只會誘發懼曠症,也會誘發其他疾病。其中,憂鬱就是一個很常見的問題。   很多患者無法接受自己病後的模樣,有些患者甚至已經因此弄丟了飯碗、搞砸人際關係、親友疏離、配偶不滿。人、財、身分、地位、健康——全部巍巍可亟,自然的,沮喪、無精打采、失眠、胃口變差、甚至厭世的念頭都會出現。臨床上也確實發現:恐慌症患者的自殺率高於一般人。   除了憂鬱症以外,研究還發現:約有91%的恐慌症患者與84%的懼曠症患者同時罹患有其他的精神疾病,諸如社交畏懼症、廣泛性焦慮症與藥物濫用等。到底是恐慌症造成了其他精神疾病(諸如:為了壓抑恐慌症而變成藥物濫用),還是其他精神疾病造成恐慌症?至今仍未有定論。 七、哪些人可能罹患恐慌症呢?   很不幸的,每個人都可能罹患恐慌症。到目前為止,我們並沒有辦法預測誰可能會罹患恐慌症。我們僅能就各種因子來作一個側面的了解。   從整體上來講,恐慌症的盛行率約為1.5%~5%,恐慌發作的盛行率為3%~5.6%,至於有恐慌發作的部份症狀,但並未嚴重到可以診斷為恐慌發作的,約有2.2%。   女性罹患的機率顯著高於男性,比率高達2~3倍,而且不管在哪個年齡層,恐慌症在女性的盛行率都高於男性。有的研究者懷疑這個數據,他們認為:男性比較不願意看醫生,導致罹病機率被低估,才會讓女性的罹病率相對增加。但不管怎樣,原因仍舊未明。   任何年齡都可能罹患恐慌症,但發病的最高峰時期在成年早期(early+adulthood),不管男性還是女性,從15歲到25歲都是發病的高峰期。第二個發病高峰期則在45歲到54歲之間。   在性格方面,臨床觀察發現:完美主義者、自我要求高、自信心低者,普遍比較容易焦慮,一些研究也發現:不少恐慌症患者同時有人格上的疾患,但是到底哪一種人格比較容易罹患恐慌症,到目前仍無定論。   種族、國籍、膚色之間,發病的機率差異不大。但很特別是:台灣的恐慌症盛行率特別低,與其他國家顯著差上一大段。是真的台灣人比較不會得恐慌症嗎?還是因為台灣人即使得了恐慌症,也寧願忍著或求神問卜,不願就醫?這仍有待學者的進一步研究。   至於懼曠症,不同研究所得出來的盛行率差異極大,從0.6%到6%都有,為什麼會這樣?可能是不同研究者使用了不同的診斷方式所致──大家對懼曠症各自有各自的定義,調查出來的結果自然眾說紛紜。 八、為什麼會罹患恐慌症呢?   為了解開恐慌症的發生之謎,研究者提出不少假說,積極探索可能的病因。到目前為止:研究的方向可歸納成三類,分述如下: 生理因素   從過去的研究發現:恐慌症患者的交感神經比較容易興奮,對於刺激容易反應過度,而刺激一再重複時,適應能力也比一般人緩慢。   然而光就交感神經病變不足以解釋恐慌症──尤其是恐慌與焦慮的主觀感受。研究者相信:恐慌症應該有潛在的腦部病變。一些以核磁共振、正子造影等影像技術為基礎的研究,已經發現跟恐慌症有關的部位是腦部的顳葉──尤其是海馬迴的部位。核磁共振顯示:患者的右側顳葉有萎縮的跡象;正子造影則發現患者的腦部血管調控發生障礙,血管有異常收縮的現象,如此會造成暈眩的現象,患者可能誤以為即將暈倒,越來越焦慮,最終導致恐慌症的發作。   恐慌誘發因子(panicogens)研究則另有發現:有些物質或情境會誘發恐慌症患者的恐慌發作,卻對於一般人沒有影響,這顯示恐慌症跟這類物質一定有些關連存在。如今已經被發現的這類恐慌誘發因子很多,大致可分成下列兩種: 1.呼吸性誘發因子:這類包括二氧化碳、乳酸鈉、重碳酸鹽,其作用機轉可能是由心臟血管的接受器,將刺激透過神經傳入延腦,誘發恐慌發作。 2.神經性誘發因子:這類包括咖啡等刺激物,以及一系列的藥物,它們可能是直接與腦中的神經傳導物質接受器作用,誘發恐慌發作。   除了上述兩者,過去也有人懷疑心臟的二尖瓣脫垂(mitral+valve+prolaspe)跟恐慌發作有關。二尖瓣脫垂是一種心臟瓣膜的病變,心臟跳動時可能會有雜音,但不一定會有症狀。早期人們以為:恐慌症患者罹患二尖瓣脫垂的機率高於一般人,後續的研究卻否定這樣的看法。至今,仍舊沒有任何證據顯示恐慌症跟二尖瓣脫垂有關。   總之,恐慌症的病因可能有神經傳導物質與腦部結構兩者——神經傳導物質包括:正腎上腺素、血清素、GABA;腦部病變包括:腦幹、邊緣系統、前額葉皮層等。不過,這些都只是推論,確實的病因仍有待研究。 遺傳因素   恐慌症有明顯的遺傳傾向。合併懼曠症的恐慌症比單純恐慌症嚴重,遺傳的傾向也更高。研究者發現:恐慌症患者的一等親﹙父母、子女﹚,罹患恐慌症的機率比一般人高出四倍到八倍!   機率雖然高,恐慌症的一等親也有很多人不會罹患恐慌症,這顯示:遺傳雖然有其影響,但卻非絕對,它只是發病的部份原因而已。會不會發病,還得看其他因素來決定──諸如心理壓力等。 社會心理因素   除了遺傳與生理的因素以外,無可否認的是:社會心理因素對於恐慌症的發作有不小的影響。近來認知行為療法成它a治療了不少恐慌症患者,這顯示恐慌症也有心理層面的問題。   目前,對恐慌症比較有研究的學說有:認知行為理論與精神分析理論兩者。   認知行為理論學家相信:錯誤的認知與學習是造成恐慌發作的原因。透過古典制約,患者把一些無害的中性刺激跟恐慌發作聯想在一起,以後只要出現這些中性刺激,就會誘發恐慌發作。一個例子便是:某人在地下鐵中經歷了第一次嚴重的恐慌發作,從次,他一走進地下鐵,就立刻緊張起來,擔心再度發生恐慌發作。接著,問題越來越嚴重:他走進超級市場,就聯想到地下鐵與恐慌發作;走進電影院,也聯想到地下鐵與恐慌發作。到最後,什麼都會讓他聯想到恐慌發作,什麼都怕,連出門也不敢,生恐在外面發生恐慌發作時,沒人能救他。如此就變成了懼曠症。   認知行為理論成它a解釋了恐慌症惡化的過程,卻無法解釋:第一次的恐慌發作是怎麼來的?   精神分析理論提出了他們的看法。他們認為:恐慌發作之所以會發生,是一些潛藏心底的焦慮突然浮現、人們對之過度反應的結果。譬如說:一個人在小時候,經歷過與父母分離的恐懼感,這感覺深藏在心底,時日一久,連自己也忘記了。直到有某一天,他可能走在人群裡頭時,某些情境讓他聯想起小時候那種被拋棄、分離的痛苦經驗,恐懼感忽然湧上心頭,如此便誘發了恐慌發作。相關研究也發現,小時候父母離異或經歷過父母死亡的人,日後罹患恐慌症的機率顯著增加。而且,與母親分離的影響大過與父親分離。   精神分析理論解釋了第一次的恐慌發作,卻無法解釋:人們在相同的情境中相處多時,過的好好的,何以到了某一天,才突然發病起來?   一種可能的說法是:某些心理壓力事件破壞了患者心理的穩定狀態,讓潛藏的恐懼浮現。儘管多數恐慌症患者都否認有心理壓力事件,但進一步的探索卻證實:恐慌症患者在發病之初,同時存在有心理壓力事件的機率較高。   恐慌症的心理基礎在治療方面,也得到了支持。研究者發現:一些恐慌症患者,原本會被恐慌誘發因子﹙見前述﹚誘發恐慌,在經過心理治療之後,竟然就對於恐慌誘發因子免疫了。這顯示:心理治療可以改變恐慌症的生理狀態,心理因素與生理因素都是恐慌症的病因之一。 九、+恐慌症該怎樣治療?   到目前為止,恐慌症的治療有兩種:藥物治療與認知行為治療。也有人使用精神動力學方法來治療,但效果如何,仍不確定。   詳細的治療方式會在本書的下一個部份討論,這裡只簡略介紹一下主要治療方式——   藥物治療方面,主要有兩類:苯二酚(benzodiazepaine,+BZD)與特異性血清素再吸收抑制劑(SSRI),前者的效果快,但有成癮的危險;後者不會成癮,但作用速度很慢,可能得花上三個禮拜之久。所以臨床使用時,醫生可能會合併兩類藥物,利用BZD快速解除痛苦,等到SSRI藥效出現,再將BZD給停掉。   通常,在藥物見效之後,得繼續服藥八到十二週,避免恐慌症復發。不過不管怎樣,恐慌症是一種很難斷根的疾病,一旦停藥,復發的機率都不小,倘若藥物停得太快,復發機率更高。   認知行為治療是心理治療的一種,治療的重點在於改變患者的錯誤認知、與可能誘發焦慮的不適切行為,並可以合併以肌肉放鬆技巧、跟呼吸訓練。   這兩類治療的效果孰優孰劣,目前仍不易判斷,有些研究顯示:藥物治療的效果優於認知行為治療,但也有其他的研究顯示恰恰相反。不管怎樣,兩者合併使用時效果最佳。 十、恐慌症會痊癒嗎?   很可惜的,恐慌症是一種慢性的疾病,要緩解不難,但復發的機率也不低。相關研究顯示:約略有30%+~+40%的患者可以維持長時間不再發病,50%的患者偶爾會有輕微的發作,但還不至於嚴重影響生活;也有10%+~+20%的患者會持續反覆發作,生活飽受威脅。   由於恐慌症會破壞患者的生活、人際關係、工作能力,憂鬱是很常見的一種反應,自殺的機率也會提高,有些人會嘗試藉酒澆愁或爛服藥物,導致酒精或藥物成癮。   一般來講:倘若患者的性格開朗、旁人的支持足夠、發病前的社會資源語發病後又能及早治療的話,預後會比較好。
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