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幫他走過精神障礙
陳俊欽
  無論你是諮商師、臨床心理師、社工師、輔導老師、諮詢義工、學生、家屬,甚至你只是個熱心人士──只要你的目的在於助人,都可以使用。   你無須具備特殊的訓練──當然,倘若你有諮商經驗更好。一定的諮商經驗,將能夠幫助你去比較,看看不同專業之間的技巧差異,你也比較容易進入情況。   倘若你的經驗不足,或只是具備有足夠的知識──卻缺乏實務的經驗,那麼,你會遇到比較多的困難與阻力。困難之處來自於缺乏足夠的經驗來解讀本書概念,也不易融入你原本的工作;阻力則來自於社會刻板印象與心理防衛機轉的干擾──這些干擾在長期的諮商歷程後,將會有效的被消除,倘若沒有諮商經驗,那麼這些刻板印象與心理防衛機轉就會持續地干擾你。   但是,這不意味著經驗不足者就不適合閱讀本書。事實上,諮商經驗有如兩面刃一樣,當你經過某種技巧的訓練之後,你就容易限於該技巧的框架之中,你會使用該框架的人性觀、價值觀來評估本書的概念,而忽略掉某些技術的精髓。缺乏實務經驗的學生,有如白紙一樣,反而能夠自在的吸取新知。   倘若你根本不是諮商者,而是家屬或社會熱心人士,那麼,你還是可以從本書當中,學會更多判斷精神障礙的能力,但相對的,有些技巧背後的意義,你就難以理解。所以我建議:倘若你在臨床與理論上都有所缺乏時,你可以多找幾個人,一起彼此討論,其中最好有個深諳心理工作的導讀者,可以在困難的地方引導你。尤其是家屬,建議可以多找幾個「讀伴」,一起來試著用客觀的角度,並肩處理案主的問題,要不然你與案主的親友關係,會干擾你看待案主的客觀性,而且你們關係越緊密,越難以用助人工作者的客觀態度來處理事情。有個讀伴,正可以指出你的刻板印象所在。   倘若你已經準備好,那我們就開始吧!     ╳            ╳            ╳   助人工作者面對的個案形形色色,各自有不同的背景,不同的問題,以及不同的可用資源。透過會談,這些問題會以一種縱錯複雜的形式被描述出來,成為為數驚人的會談紀錄,助人工作者必須基於自己的訓練與認知,釐清這些紀錄,發揮自己的功能並在自己無法處理時,適時轉介其他資源。但助人工作者如何判斷是否已經到了該轉介的時候呢?   就以一位飽受家庭壓力折磨而來求助的中年婦女為例:諮商員在與其會談過程中,清楚地釐清了她的家庭動力、家庭互動模式、認知障礙部分,也注意到了她失眠、腹痛等症狀。   諮商者試圖透過各種諮商技巧來幫助她,但效果並不彰。案主依然抱怨連連。後來,一位無助的諮商者建議案主到筆者門診就診,以治療她的失眠問題。諮商員事先知會我:案主可能已經達到憂鬱症的地步,也許須藥物的治療。然而,在我與案主會談的過程中,我發現患者雖然有明顯憂鬱與焦慮的症狀,卻還意外的發現了一個秘密──   當時,我問到:「你覺得自己為什麼睡不著覺?」   「我兒子太吵了。叛逆期的小孩很難溝通。」案主回答。   「你先生怎麼說?」我問。   「他說他什麼也沒聽到。還怪我胡思亂想。」案主說。   「他沒聽到?」我問。   「是啊!罵得那麼大聲,他還說他沒聽到。連小孩也一起撒謊,說他沒蹬牆壁!說他沒罵我!難不成我聽到的那些聲音都是假的啊?」案主氣憤地說。   經過精神病理學的評估,真相大白──這位案主這幾年來深受幻聽之苦。幻聽讓她心神不寧,恐懼焦慮,指責其他家人,其他家人則莫名所以,無端遭受指責,反擊回來,衝突就越來越大,最後導致整個系統的癱瘓。幻聽的部分,比例相形減少,被龐大的家庭衝突所掩蓋,反而不再引人注意。諮商者由於缺乏相關的訓練,並未注意到這潛在的精神病理,一直把重心放在家庭互動、以及她的個人特質上,努力再三,卻徒勞無功。   根據臨床診斷,我判斷這位患者是妄想型精神分裂症發作,時間上正好與她的家庭問題一同出現,雖然我無法判斷孰是因孰是果,但總而言之,後續的憤怒、溝通不良、甚至憂鬱症狀,都可能導因於她的精神症狀,至少,這些精神症狀已經嚴重干擾了她判斷與解決問題的能力,加深系統的障礙。   我不禁要問:為什麼在這麼多年的諮商中,案主的精神症狀都沒被發現過?只要存在這麼嚴重、且未被發覺的精神症狀,任何的諮商都會備受干擾。   「她的言語合宜,穿著適切,應答也很流利。我怎麼會想到精神疾病?」諮商師辯解著。   如此的回答突顯了一個事實:社會大眾往往對精神病患存在著一種刻板印象,很少去接觸,也很不善於去了解這些患者的狀態。助人工作者雖然在社會、心理等部份有很深的了解,也接受過不同形式的心理治療、諮商訓練,但是對於精神疾病的認識與判斷,還是借助著一般人的常識。   事實上,有一定比例的精神疾病患者,可以西裝筆挺、表達適切,在各領域有所成就,光憑藉常識中的「言語適切」、「穿著適切」等檢測方法,是不夠的。而精神疾病患者因為症狀的干擾,比常人更容易出現心理的障礙,求助於諮商者的機率也較高。筆者認為:既然精神障礙患者無可避免地會成為諮商的使用者,諮商師就不能不對這類精神障礙具備一定的篩檢能力,當患者可能有精神障礙時,及早尋求精神科醫師的支援,避免無效的諮商與潛在危險的發生(諸如:自殺、暴力等等)。   在本書裡,我將助人工作中,與精神疾病有關的事務羅列出來,一一介紹。   首先是:如何提前發現潛在的精神疾病。在這點上,我們將單就一般助人工作者最常使用的技術──「會談」來講,至於心理測驗、量表使用等較專門的技術,就不再介紹。   其次是:如何協助有潛在精神疾病的案主就醫。這點上,包含了如何與患者溝通、如何與家屬溝通、以及可以使用的資源等等。   第三者是:不同精神科診斷,精神科醫師會怎麼處理。   第四者是:如何解讀精神科醫師的處置,並與精神科醫師合作。由於精神科醫師保有許多傳統上的權威,許多助人工作者在與精神科醫師合作時,都感到了程度不一的困難。也許我們無法要求精神科醫師改變自己的作風,但至少可以先讓自己學會怎麼去跟精神科醫師應對。   第五個重點是:精神疾病患者本身經常面對的心理困境,以及諮商者該如何因應的方法。   第六個重點是:當諮商過程中,突然出現可能跟精神疾病有關的重大事件(如:暴力、自殺等等時),助人工作者應該如何因應。   最後,筆者要強調,這本書橫跨了精神病理學、診斷性會談學、診斷學、治療學、急診精神醫學的領域,但著重的地方卻是在「該做什麼?」、「如何做?」上面,對象也是以非精神科領域的助人工作者為主。讀者若對於個別的學術領域有興趣的話,煩請參考相關的書籍。建議書目為: 1.+精神病理學──精神醫學之症狀及病徵(孔繁鍾編譯,合記出版社發行)與Symptom+in+the+mind(發行者不詳) 2.+診斷性會談學──目前無中文本,有興趣可參考Psychiatric+interivewing,+the+art+of+understanding。 3.+診斷學──牛津精神醫學(陳俊欽等譯,藝軒出版社發行)或精神醫學精義(陳俊欽等譯,藝軒出版社發行) 4.+治療學──臨床精神藥物學(陳俊欽等著,藝軒出版社發行) 5.+急診精神醫學──急診精神醫學(陳俊欽著,藝軒出版社發行) 6.+常見精神疾病的處理之道 甲、+精神分裂症──戰勝精神分裂症(陳俊欽著,健康世界出版社發行) 乙、+躁鬱症──戰勝躁鬱症(陳俊欽著,健康世界出版社發行) 丙、+恐慌症、畏懼症、強迫症、創傷後壓力症候群、廣泛性焦慮症──焦慮也是病嗎(簡錦標教授與陳俊欽合著,健康世界出版社發行)
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