強迫症

作者:陳俊欽


    阿傑穿著汗衫,仰天倒在草蓆上,四肢張成了個「大」字型,額頭、後頸、胸膛上都是汗珠,一旁老舊的電風扇賣力地轉著,卻吹不走那惱人的暑氣。

  室友走了進來。「好臭!什麼味道!」室友捏著鼻子叫道,低頭,瞥見他的污衣桶。「阿傑!你那桶衣服是不是該洗了?我看你這個禮拜還沒洗過衣服!」

  阿傑陡然一震。「奇怪,我都有洗。」聲音異樣的平靜。

  「那桶衣服又酸又臭,一進來就聞到了。」

  「好啦,待會就去洗。」阿傑翻過身,手伸到床邊,一撥,塑膠筒被推到床底下。

  室友捏著鼻子走了。

  其實,只有阿傑心裡知道:桶子裡一件衣服也沒有。因為,他已經四天沒洗澡了,酸臭的是他,不是衣服。他也不是不想洗,只是──

  猶豫不決著,阿傑總算下定決心,站起來,走向浴室。

  隨著那藍色木門的接近,阿傑的心跳越來越快,微微發暈。到了兩公尺外,阿傑忍不住,停下腳步,呆立著。

  「算了吧!早晚都得洗的。」阿傑一咬牙,邁開大步,就走上前去。

  阿傑拉開門,進浴室,退一步,關上門,轉三圈,蹲下去,站起來。

  「第一次。」阿傑喃喃自語。

  阿傑又拉開門,進浴室,退一步,關上門,轉三圈,蹲下去,站起來。

  「第二次。」

  阿傑再次拉開門,進浴室,退一步,關上門,轉三圈,蹲下去,站起來。

  阿傑越轉越著急,生恐少算了一次。照過去的經驗,他得這樣走上十五次才能進浴室洗澡,算漏了一次就得從頭再來。

  他不明白自己這樣做有什麼意義,但心裡就是有一種這麼做的衝動,倘若不照辦,就會非常非常焦慮。

  進門十五遍,離開十五遍,一遍轉三圈,洗個澡都得轉上九十圈,時間一久,他一想到洗澡就害怕,但不洗又不行,只好趁室友不在時偷偷摸摸去轉圈。

  這情形已經半年了,無緣無故發生,室友、家人都不知道這件事,他也不敢跟別人講,只擔心自己是不是快瘋了,壓力積在心裡,睡也睡不好,吃也吃不下,成績一落千丈,越來越憔悴,大家都擔心他的身體狀況,勸他來就醫。經過醫師解釋,他才知道自己罹患的是強迫症。

  

  

  強迫症是一種很奇特的疾病,患者可能感覺到一種令人困窘、不快的想法、衝動進入腦中,反覆出現,趕也趕不走;也可能反覆去做某些事情,一而再、再而三,不停地做,儘管連自己都知道這毫無意義,卻沒有辦法控制自己。

  這種感受非常難以形容,往往連患者本身都感到相當的困惑。因為他很清楚知道這類想法或行為是出自於他自己,不是受到他人控制,但又似乎不由他自主。身不由己——彷彿自己不聽使喚了似。

  倘若沒接觸過強迫症,通常很難想像這景況,舉個例子好了:一位女士持續覺得她的手很髒,必須洗乾淨,洗了十幾次了,洗到都破皮了,還是不滿意。雖然說:她知道自己的手應該已經洗乾淨了,但理智上的「知道」卻不能左右情緒上的懷疑——她還是「覺得」自己的手可能有一點點骯髒,未百分之百乾淨,必須繼續洗下去。

  這就是一種強迫性思考誘發強迫性行為的典型例子。「骯髒」是強迫性思考的主題,結果就是造成「反覆洗手」的強迫性行為。

  其實,類似的症狀很多人都有過,讀者也野i以回想看看:自己是否曾經在大考或旅遊前夕,一而再、再而三地檢查鬧鐘是否按妥?或者說,出門前反覆檢查門窗是否關好?

  由於強度不強,只要檢查個一兩遍,通常就安心了,不會構成問題。但強迫症患者卻沒有辦法克制自己的念頭——門窗檢查個二十遍,還是不放心;洗手洗三十次,還是不放心。

  可想而知,患者的生活會變得很痛苦,任何一件小事都得花費極大的心力去做,更慘的是,患者根本不知道該怎麼跟別人說明自己的情況。

  底下,我們就針對強迫症的兩個主要症狀:強迫性思考(obsession)及強迫性行為(compulsion)——來探討這個怪異的疾病。

  

  

  一、什麼是強迫性思考?

  

  強迫性思考指的是一種衝動、感受、意念與情緒,會突然進入患者的意識之中,反覆出現。這類思想通常不受歡迎,而且是令人感到困窘的,患者會試圖把這類想法、衝動排除腦海之外,卻又難以做到。

  根據DSM-IV的說法,強迫性思想的定義包括下列四點:

  

  1.反覆而持續的想法、衝動、或影像不斷浮現,患者感受到那是闖入的、不合宜的,往往會造成明顯的焦慮或痛苦。

  2.這類想法、衝動、或影響不只是「對於現實生活的過度焦慮」而已。

  3.患者企圖忽視或壓抑這類想法、衝動、影像,或者企圖用其他想法來將之抵銷。

  4.患者知道這類想法、衝動、或影像是自己心中產生的。

  

  舉個例子來說明:有位經理看到女職員,就會有脫衣服的衝動,他並非故意,也不是想騷擾對方,不知怎地,一看到女職員,就會有一種「脫了會怎樣?」的想法浮現腦海。他很擔心萬一有天沒克制住,真的脫了,一定會鬧出新聞來,可能被解僱——甚至上法庭。他非常苦惱,盡量避免看到女同事,萬一無法避免時,要不是望著地上,就是盯著天花板,讓大家都覺得他很驕傲,也有人覺得他很奇怪。

  這種就是常見的強迫性思考。很奇怪的,通常越是不能見容於社會的想法,越容易成為強迫性思考:摸對方的大腿、拿刀砍人、當眾自慰、跳樓等等,都是很常見的主題。患者彷彿是不由自主地讓自己置身於令人困窘的「思考情境」,然後再「用力地」抗拒它似的。

  

  

  二、什麼是強迫性行為?

  

  強迫性行為指的是一種儀式化行為,患者會一而再、再而三的去執行它。患者很清楚自己在做些什麼,也知道自己做這些事情很無意義,但是就是無法克制。根據DSM-IV的說法,強迫性行為的定義包括下列兩者:

  

  1.重複性的行為(如洗手、排序、檢查)或心智活動(如祈禱、計數、默念字句)。患者感受到這些行為是基於強迫性思想、或一些必須嚴格遵守的規則而不得不執行。

  2.這些行為或心智活動是為了減少某些事物造成的痛苦,但這些事物跟行為之間,卻沒有什麼相關。

  

  舉個例子來說:有位婦人,到了晚上,她就會很不放心,臨睡前都得先去檢查門窗,檢查一遍不放心,兩遍不放心,三遍四遍都不放心,非得足足檢查個二十三遍不可。多一遍不行,少一遍也不行,為什麼剛好要二十三遍,她也不明白,只知道不這樣做,就會非常焦慮。等檢查結束,先生都已經跟周公相談甚歡了。不消說,他們的婚姻生活一定大受影響。

  就如文章開始所提到的那樣,正常人偶爾也會有類似的行為,譬如檢查門窗一兩遍等等——但絕對不會檢查到十幾遍。

  一旦被診斷成強迫症,症狀都已經嚴重到干擾患者的日常生活而且極度浪費時間,患者會感受到很大的痛苦,明知道這些想法或行為很無意義,卻又無可奈何。患者多半不知道怎麼跟別人提起,也不好意思說,即使說了,旁人多半也認為他們想太多,沒事胡思亂想,不能體會他們的痛苦。患者起初會感到困窘、迷惑、害怕,慢慢的,就會越來越沮喪、憂鬱。

  

  

  三、強迫症會有哪些症狀?

  

  強迫症的先決條件是:強迫性思想與強迫性行為,兩者至少有其一。事實上,強迫性思考與強迫性行為同時出現的機率相當高,在臨床上,發現高達75%的患者兩種都有。往往患者先有一些強迫性思考,然後就衍生出強迫性行為來。雖然說:強迫性思考與強迫性行為的內容形形色色,難以一概而論,但是仔細分析,還是可以歸納成幾個主題,分述如下:

  

  污染與清洗

  最常見的強迫性思考是「污染」,與之相對應的強迫性行為是「清洗」:患者反覆覺得某些東西已經被污染了,是不乾淨的,只要一點點的接觸,污染物就會快速擴散出去。

  由於患者所擔心的污染源,通常是很常見的,諸如尿液、糞便、細菌等等。患者不可能不弄髒手,可想而知,患者會拚命去洗手,清潔所有他認為被污染的東西,甚至洗到手都脫皮了,還是不能不洗。

  

  懷疑與檢查

  「懷疑」也是很常見的強迫性思考,與之對應的強迫性行為是「檢查」與「計算」:患者反覆擔心某些事情沒做好,將會造成危險,可想而知,患者會一再去檢查,看看那些事情到底處理好了沒?就如先前的那位新婚少婦,反覆擔心門窗沒關好,會有人闖入,結果就是不斷去檢查,檢查到自己都受不了。相似的情形會發生在關瓦斯、數鈔票、算帳、關水龍頭、鎖車門等。正常人也會有類似的舉動──尤其是事關重大時,但絕對不會檢查個十幾遍還不放心。

  

  侵入性的思考

  再來是侵入性的想法。這種強迫性思想沒有對應的強迫性行為。患者會反覆地感受到一些衝動,譬如拿刀殺人、當眾自慰、在講台上小便、從窗邊跳下等,這類衝動多半是社會極度不能容忍所以患者會感到很焦慮,擔心自己一旦沒克制住,問題就大了。患者會拚命克制,避免任何可能誘發他這種衝動的事物。有些侵入性想法則不是衝動,而是一些無甚意義的名詞、字句、思緒等,譬如患者反覆想到「大理石的右邊」這個字眼,沒什麼,就是反覆想到,趕也趕不走。問他什麼是「大理石的右邊」,他也說不上來,但就是不能不去想。

  

  完美與修正

  還有一種常見的強迫性思想就是「完美與對稱性」,患者反覆期待把一些事情做到最好,絲毫不差。例如:路邊停車,一定得方方正正停在停車格裡,車身與兩側格線必須等距,前後也一樣,倘若沒有,就得繼續調整到好。患者不明白這樣做有什麼好處,但就是非得這樣不可。

  

  除了上述這幾類,強迫性思想與強迫性行為的種類還有很多,形形色色,難以盡述。

  基本上,光有上述的強迫性思想或強迫性行為,還不一定能診斷為強迫症。只有當患者明白這些思想與行為是不合理的,卻無法克制,症狀嚴重到干擾生活作息、職業、社交、人際關係,明顯浪費患者的時間,又找不到其他疾病可以解釋這些症狀時,才能稱之為強迫症。

  

  

  四、強迫症是發瘋的前兆嗎?

  

  有些強迫性思想與行為的內容已經匪夷所思,幾乎到精神病(psychosis)的妄想地步,有位患者光是洗澡,就得在原地轉圈二十次,不明白的人一定認為他瘋了,連他自己也會這樣覺得。但是,強迫性思想與強迫性行為跟所謂的精神病截然不同:一位精神病患可能在洗澡前轉圈二十次,但他可能認為那是外界力量(魔鬼、特務組織)控制他的身體,或者認為不這樣做,第三次世界大戰就會發生,總之,會有些妄想伴隨著這類行為,且患者不認為自己有問題。

  但是強迫症再怎麼怪異,患者都知道這些想法與行為是「他自己的」,不是外界力量控制他的,患者也知道這類思想與行為是無意義的,自己是有問題的──他只是克制不了自己而已。至於強迫症是否會演變成精神病,目前仍無證據顯示。

  

  

  五、強迫症的影響

  

  通常,有一半的患者是突然發病的,50~70%的患者在發病之前,經歷了一些壓力事件,諸如:懷孕、親人死亡等。患者通常感到很困惑、害怕自己發瘋,不敢跟別人講,對於那些可能誘發他強迫性思想或行為的人,則會盡量逃避,演變成所謂的強迫性畏懼(obsessional phobia)。例如有患者一直有砍人的衝動,時間一久,他可能就會畏懼刀子,因為他擔心手中有刀子,萬一克制不住就慘了。

  生活如此痛苦,失眠、焦慮都是很常見的症狀。糟糕的是:患者通常不敢跟別人交往,生恐被別人發現自己的異狀。據統計,強迫症患者同時有社交畏懼症的比例高達25%。長期折磨之下,可能有67%的強迫症患者會併發重度憂鬱症。有些人會藉酒或藥物來澆愁,造成藥物或酒精濫用。有些甚至會走上自殺一途。

  

  

  六、哪些人會罹患強迫症?

  

  由於強迫症患者多半不願意告訴別人自己罹病的事實,所以強迫症實際的發生率往往被低估了。事實上,強迫症患者並不少,在社區的調查裡頭,發現強迫症的盛行率約為2~3%,來精神科就診的病患裡,強迫症更佔了10%。強迫症的盛行率僅次於畏懼症、物質使用疾患(酒精濫用、藥物依賴等)、重度憂鬱症三者,名列第四。

  患者當中,男女比例相近,但男性通常發病稍早,所以在青少年當中,男孩的罹病率高於女孩。平均發病年齡在二十歲左右(男性為十九歲,女性二十二歲),通常,有三分之二的患者會在二十五歲以前就發病,超過三十五歲才發病的不到15%。

  單身者發病機率較高,但這不意味獨身者比較容易罹患強迫症,也有可能發病在先,人際關係或婚姻障礙在後,疾病反而導致單身。

  此外,有些人是完美性格,事事求好,這些人是否比較容易罹患強迫症?研究結果卻發現:關係不大。任何性格的人都可能罹患強迫症。

  

  

  七、為什麼會罹患強迫症呢?

  

  強迫症的奇異症狀,自古以來就吸引著研究者的注意。目前已經提出的學說有:精神分析理論、行為理論、生化理論與解剖學發現。

  

  精神分析理論

  從弗羅依德以降,精神分析理論者都認為,強迫性行為與心理防衛機轉有關,其中,最相關的是孤立作用(isolation)、抵銷作用(undoing)與反向作用(reaction formation)三種。

  正常的時候,當人們想到某事物,也會勾起相對應的情緒。要是這類事物是會誘發焦慮的,為了保護自我,孤立作用會啟動,把這類情緒壓抑掉,不讓它們進入意識,此時,人們就只是注意到一些想法,情緒不會受其左右。

  要是事物的衝擊過強,無法被孤立掉,人們就會感受到焦慮,其他的心理防衛機轉就會跟著啟動,其中,最主要的就是抵銷作用——人們做出某些舉動,用以抵銷原本事物的衝擊性。

  長期下來,人們一直處於備戰狀態,當焦慮都還沒發生,人們就做出相反的舉動,以企圖抵抗。這就變成了反向作用。

  總之,精神分析理論者認為:由於內心的衝突過強,無法被壓抑到潛意識,迫使人們做出某些動作來抵抗。焦慮持續存在,動作也就一再反覆,時間一久,即使焦慮都還沒出現,人們就已經做好該動作來回應。這就變成了強迫性行為。前面所述的反覆洗手、反覆檢查門窗等等強迫性行為,都似乎潛藏著某些焦慮,呼應著精神分析理論的說法。可惜的是:強迫症患者經過精神分析,症狀改善的很有限。

  

  行為理論

  隨後的行為理論提出了另外一種說法。行為理論者相信:當人們做出某些行為,降低了原本的焦慮時,人們就可能一再出現相同的行為。譬如先前那位少婦,她一直擔心被人闖入,所以她去檢查門窗是否關好,只要檢查了,她的焦慮就會下降。如此一來,她再次面對被別人闖入的焦慮時,就會去檢查門窗。結果,被人闖入的焦慮一直存在,少婦就只好反覆去檢查門窗,一遍又一遍,一直檢查下去,這就變成了強迫性行為。

  

  生化理論與解剖學發現

  遺傳學發現:強迫症有遺傳的傾向,強迫症患者的一等親之中,罹患強迫症的機率高達35%,遠超過一般人。

  這似乎暗示著:強迫症有生理上的病變,而不只是心理上的問題而已。

  精神作用藥物快速發展,為了這問題提出了一個可能的思考方向——人們發現:釵h藥物都能夠減低強迫性思考與強迫性行為,一些反覆洗手、反覆檢查門窗的人,在服用了這些藥物之後,症狀竟然消失了。聽起來似乎很不可思議,這些藥物也不是必然有效,但效果已經不容忽視,更激起了研究者的高度興趣。

  人們發現:這類藥物都有個共通的特性,就是跟血清素(serotonin)的調節有關。似乎,血清素跟強迫性行為與強迫性思想有某種關聯,但究竟如何,仍舊不明白。

  除了生化的發現,腦部影像學也有了發現:人們利用正子造影(PET),發現了強迫症患者的腦部前葉、基底核——特別是尾核(caudate)、扣帶回(cingulum)的腦部活動增加,而經過藥物或行為治療之後,這些地方的腦部活動就會恢復正常,顯然這些地方跟強迫症有關。腦波研究跟神經內分泌學研究都各自發現了一些異常狀況。

  越來越多跡象,強迫症很可能跟生理的病變有關。但詳細情形如何,仍有待人們研究。

  

  

  八、強迫症該怎樣治療?

  

  強迫症的治療以藥物治療跟行為治療為主。細節在後面的章節中會討論到,目前只是約略地陳述:

  藥物治療方面,很多抗憂鬱症的藥物都能夠治療強迫症,因為它們同樣都作用在血清素上面。不過,強迫症的治療需要較高的藥物劑量,例如百憂解,在治療憂鬱症時,可能只要每日20毫克即有效,但治療強迫症時,可能得用上80毫克才能奏效。給劑六到八週之後,藥效會慢慢出來,但是即使症狀消失了,仍舊得給劑八到十六週,否則一旦停藥,症狀很容易就再度復發。

  藥物治療的成必v約有五成到七成,倘若無效,就得考慮換另外一種藥物來治療,或者合併鋰鹽來治療。

  除了藥物治療之外,行為治療也是一個辦法。

  行為治療主要利用系統減敏法、中斷思考法、洪水法、與逆向制約法,教導患者如何去打斷強迫性思想、抑制強迫性行為的產生。一些研究顯示:行為療法的效果並不比藥物治療遜色,而且,一旦治療成央A復發的機率也比藥物治療低。

  可惜的是:不管是藥物治療還是行為治療,都可能無效。這時,可以考慮合併藥物治療與行為治療,據研究,合併時的效果會大於任何一種治療。

  

  

  九、強迫症的預後如何?

  

  強迫症是一種慢性的疾病,只有20~30%的患者,在長期的追蹤下,症狀有所改善;近半的患者必須長年與疾病奮戰,症狀時好時壞;還有20~40%的患者,不管怎麼治療,症狀仍舊持續惡化。

  約有三分之一的患者,同時會合併有重度憂鬱症,部分患者還會有自殺的念頭。也有不少人借酒澆愁,或者使用其他的藥物來減低痛苦。通常,患者若屈服於強迫性行為(放棄抵抗)、兒童時期即發病、強迫性行為的內容怪異、合併有重度憂鬱症或人格障礙症時,預後會顯著變差。

  



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