作者：陳俊欽
阿傑穿著汗衫，仰天倒在草蓆上，四肢張成了個「大」字型，額頭、後頸、胸膛上都是汗珠，一旁老舊的電風扇賣力地轉著，卻吹不走那惱人的暑氣。
室友走了進來。「好臭！什麼味道！」室友捏著鼻子叫道，低頭，瞥見他的污衣桶。「阿傑！你那桶衣服是不是該洗了？我看你這個禮拜還沒洗過衣服！」
阿傑陡然一震。「奇怪，我都有洗。」聲音異樣的平靜。
「那桶衣服又酸又臭，一進來就聞到了。」
「好啦，待會就去洗。」阿傑翻過身，手伸到床邊，一撥，塑膠筒被推到床底下。
室友捏著鼻子走了。
其實，只有阿傑心裡知道：桶子裡一件衣服也沒有。因為，他已經四天沒洗澡了，酸臭的是他，不是衣服。他也不是不想洗，只是──
猶豫不決著，阿傑總算下定決心，站起來，走向浴室。
隨著那藍色木門的接近，阿傑的心跳越來越快，微微發暈。到了兩公尺外，阿傑忍不住，停下腳步，呆立著。
「算了吧！早晚都得洗的。」阿傑一咬牙，邁開大步，就走上前去。
阿傑拉開門，進浴室，退一步，關上門，轉三圈，蹲下去，站起來。
「第一次。」阿傑喃喃自語。
阿傑又拉開門，進浴室，退一步，關上門，轉三圈，蹲下去，站起來。
「第二次。」
阿傑再次拉開門，進浴室，退一步，關上門，轉三圈，蹲下去，站起來。
阿傑越轉越著急，生恐少算了一次。照過去的經驗，他得這樣走上十五次才能進浴室洗澡，算漏了一次就得從頭再來。
他不明白自己這樣做有什麼意義，但心裡就是有一種這麼做的衝動，倘若不照辦，就會非常非常焦慮。
進門十五遍，離開十五遍，一遍轉三圈，洗個澡都得轉上九十圈，時間一久，他一想到洗澡就害怕，但不洗又不行，只好趁室友不在時偷偷摸摸去轉圈。
這情形已經半年了，無緣無故發生，室友、家人都不知道這件事，他也不敢跟別人講，只擔心自己是不是快瘋了，壓力積在心裡，睡也睡不好，吃也吃不下，成績一落千丈，越來越憔悴，大家都擔心他的身體狀況，勸他來就醫。經過醫師解釋，他才知道自己罹患的是強迫症。
強迫症是一種很奇特的疾病，患者可能感覺到一種令人困窘、不快的想法、衝動進入腦中，反覆出現，趕也趕不走；也可能反覆去做某些事情，一而再、再而三，不停地做，儘管連自己都知道這毫無意義，卻沒有辦法控制自己。
這種感受非常難以形容，往往連患者本身都感到相當的困惑。因為他很清楚知道這類想法或行為是出自於他自己，不是受到他人控制，但又似乎不由他自主。身不由己——彷彿自己不聽使喚了似。
倘若沒接觸過強迫症，通常很難想像這景況，舉個例子好了：一位女士持續覺得她的手很髒，必須洗乾淨，洗了十幾次了，洗到都破皮了，還是不滿意。雖然說：她知道自己的手應該已經洗乾淨了，但理智上的「知道」卻不能左右情緒上的懷疑——她還是「覺得」自己的手可能有一點點骯髒，未百分之百乾淨，必須繼續洗下去。
這就是一種強迫性思考誘發強迫性行為的典型例子。「骯髒」是強迫性思考的主題，結果就是造成「反覆洗手」的強迫性行為。
其實，類似的症狀很多人都有過，讀者也野i以回想看看：自己是否曾經在大考或旅遊前夕，一而再、再而三地檢查鬧鐘是否按妥？或者說，出門前反覆檢查門窗是否關好？
由於強度不強，只要檢查個一兩遍，通常就安心了，不會構成問題。但強迫症患者卻沒有辦法克制自己的念頭——門窗檢查個二十遍，還是不放心；洗手洗三十次，還是不放心。
可想而知，患者的生活會變得很痛苦，任何一件小事都得花費極大的心力去做，更慘的是，患者根本不知道該怎麼跟別人說明自己的情況。
底下，我們就針對強迫症的兩個主要症狀：強迫性思考(obsession)及強迫性行為(compulsion)——來探討這個怪異的疾病。
一、什麼是強迫性思考？
強迫性思考指的是一種衝動、感受、意念與情緒，會突然進入患者的意識之中，反覆出現。這類思想通常不受歡迎，而且是令人感到困窘的，患者會試圖把這類想法、衝動排除腦海之外，卻又難以做到。
根據DSM-IV的說法，強迫性思想的定義包括下列四點：
1.反覆而持續的想法、衝動、或影像不斷浮現，患者感受到那是闖入的、不合宜的，往往會造成明顯的焦慮或痛苦。
2.這類想法、衝動、或影響不只是「對於現實生活的過度焦慮」而已。
3.患者企圖忽視或壓抑這類想法、衝動、影像，或者企圖用其他想法來將之抵銷。
4.患者知道這類想法、衝動、或影像是自己心中產生的。
舉個例子來說明：有位經理看到女職員，就會有脫衣服的衝動，他並非故意，也不是想騷擾對方，不知怎地，一看到女職員，就會有一種「脫了會怎樣？」的想法浮現腦海。他很擔心萬一有天沒克制住，真的脫了，一定會鬧出新聞來，可能被解僱——甚至上法庭。他非常苦惱，盡量避免看到女同事，萬一無法避免時，要不是望著地上，就是盯著天花板，讓大家都覺得他很驕傲，也有人覺得他很奇怪。
這種就是常見的強迫性思考。很奇怪的，通常越是不能見容於社會的想法，越容易成為強迫性思考：摸對方的大腿、拿刀砍人、當眾自慰、跳樓等等，都是很常見的主題。患者彷彿是不由自主地讓自己置身於令人困窘的「思考情境」，然後再「用力地」抗拒它似的。
二、什麼是強迫性行為？
強迫性行為指的是一種儀式化行為，患者會一而再、再而三的去執行它。患者很清楚自己在做些什麼，也知道自己做這些事情很無意義，但是就是無法克制。根據DSM-IV的說法，強迫性行為的定義包括下列兩者：
1.重複性的行為（如洗手、排序、檢查）或心智活動（如祈禱、計數、默念字句）。患者感受到這些行為是基於強迫性思想、或一些必須嚴格遵守的規則而不得不執行。
2.這些行為或心智活動是為了減少某些事物造成的痛苦，但這些事物跟行為之間，卻沒有什麼相關。
舉個例子來說：有位婦人，到了晚上，她就會很不放心，臨睡前都得先去檢查門窗，檢查一遍不放心，兩遍不放心，三遍四遍都不放心，非得足足檢查個二十三遍不可。多一遍不行，少一遍也不行，為什麼剛好要二十三遍，她也不明白，只知道不這樣做，就會非常焦慮。等檢查結束，先生都已經跟周公相談甚歡了。不消說，他們的婚姻生活一定大受影響。
就如文章開始所提到的那樣，正常人偶爾也會有類似的行為，譬如檢查門窗一兩遍等等——但絕對不會檢查到十幾遍。
一旦被診斷成強迫症，症狀都已經嚴重到干擾患者的日常生活而且極度浪費時間，患者會感受到很大的痛苦，明知道這些想法或行為很無意義，卻又無可奈何。患者多半不知道怎麼跟別人提起，也不好意思說，即使說了，旁人多半也認為他們想太多，沒事胡思亂想，不能體會他們的痛苦。患者起初會感到困窘、迷惑、害怕，慢慢的，就會越來越沮喪、憂鬱。
三、強迫症會有哪些症狀？
強迫症的先決條件是：強迫性思想與強迫性行為，兩者至少有其一。事實上，強迫性思考與強迫性行為同時出現的機率相當高，在臨床上，發現高達75%的患者兩種都有。往往患者先有一些強迫性思考，然後就衍生出強迫性行為來。雖然說：強迫性思考與強迫性行為的內容形形色色，難以一概而論，但是仔細分析，還是可以歸納成幾個主題，分述如下：
污染與清洗
最常見的強迫性思考是「污染」，與之相對應的強迫性行為是「清洗」：患者反覆覺得某些東西已經被污染了，是不乾淨的，只要一點點的接觸，污染物就會快速擴散出去。
由於患者所擔心的污染源，通常是很常見的，諸如尿液、糞便、細菌等等。患者不可能不弄髒手，可想而知，患者會拚命去洗手，清潔所有他認為被污染的東西，甚至洗到手都脫皮了，還是不能不洗。
懷疑與檢查
「懷疑」也是很常見的強迫性思考，與之對應的強迫性行為是「檢查」與「計算」：患者反覆擔心某些事情沒做好，將會造成危險，可想而知，患者會一再去檢查，看看那些事情到底處理好了沒？就如先前的那位新婚少婦，反覆擔心門窗沒關好，會有人闖入，結果就是不斷去檢查，檢查到自己都受不了。相似的情形會發生在關瓦斯、數鈔票、算帳、關水龍頭、鎖車門等。正常人也會有類似的舉動──尤其是事關重大時，但絕對不會檢查個十幾遍還不放心。
侵入性的思考
再來是侵入性的想法。這種強迫性思想沒有對應的強迫性行為。患者會反覆地感受到一些衝動，譬如拿刀殺人、當眾自慰、在講台上小便、從窗邊跳下等，這類衝動多半是社會極度不能容忍所以患者會感到很焦慮，擔心自己一旦沒克制住，問題就大了。患者會拚命克制，避免任何可能誘發他這種衝動的事物。有些侵入性想法則不是衝動，而是一些無甚意義的名詞、字句、思緒等，譬如患者反覆想到「大理石的右邊」這個字眼，沒什麼，就是反覆想到，趕也趕不走。問他什麼是「大理石的右邊」，他也說不上來，但就是不能不去想。
完美與修正
還有一種常見的強迫性思想就是「完美與對稱性」，患者反覆期待把一些事情做到最好，絲毫不差。例如：路邊停車，一定得方方正正停在停車格裡，車身與兩側格線必須等距，前後也一樣，倘若沒有，就得繼續調整到好。患者不明白這樣做有什麼好處，但就是非得這樣不可。
除了上述這幾類，強迫性思想與強迫性行為的種類還有很多，形形色色，難以盡述。
基本上，光有上述的強迫性思想或強迫性行為，還不一定能診斷為強迫症。只有當患者明白這些思想與行為是不合理的，卻無法克制，症狀嚴重到干擾生活作息、職業、社交、人際關係，明顯浪費患者的時間，又找不到其他疾病可以解釋這些症狀時，才能稱之為強迫症。
四、強迫症是發瘋的前兆嗎？
有些強迫性思想與行為的內容已經匪夷所思，幾乎到精神病(psychosis)的妄想地步，有位患者光是洗澡，就得在原地轉圈二十次，不明白的人一定認為他瘋了，連他自己也會這樣覺得。但是，強迫性思想與強迫性行為跟所謂的精神病截然不同：一位精神病患可能在洗澡前轉圈二十次，但他可能認為那是外界力量（魔鬼、特務組織）控制他的身體，或者認為不這樣做，第三次世界大戰就會發生，總之，會有些妄想伴隨著這類行為，且患者不認為自己有問題。
但是強迫症再怎麼怪異，患者都知道這些想法與行為是「他自己的」，不是外界力量控制他的，患者也知道這類思想與行為是無意義的，自己是有問題的──他只是克制不了自己而已。至於強迫症是否會演變成精神病，目前仍無證據顯示。
五、強迫症的影響
通常，有一半的患者是突然發病的，50~70%的患者在發病之前，經歷了一些壓力事件，諸如：懷孕、親人死亡等。患者通常感到很困惑、害怕自己發瘋，不敢跟別人講，對於那些可能誘發他強迫性思想或行為的人，則會盡量逃避，演變成所謂的強迫性畏懼(obsessional phobia)。例如有患者一直有砍人的衝動，時間一久，他可能就會畏懼刀子，因為他擔心手中有刀子，萬一克制不住就慘了。
生活如此痛苦，失眠、焦慮都是很常見的症狀。糟糕的是：患者通常不敢跟別人交往，生恐被別人發現自己的異狀。據統計，強迫症患者同時有社交畏懼症的比例高達25%。長期折磨之下，可能有67%的強迫症患者會併發重度憂鬱症。有些人會藉酒或藥物來澆愁，造成藥物或酒精濫用。有些甚至會走上自殺一途。
六、哪些人會罹患強迫症？
由於強迫症患者多半不願意告訴別人自己罹病的事實，所以強迫症實際的發生率往往被低估了。事實上，強迫症患者並不少，在社區的調查裡頭，發現強迫症的盛行率約為2~3%，來精神科就診的病患裡，強迫症更佔了10%。強迫症的盛行率僅次於畏懼症、物質使用疾患（酒精濫用、藥物依賴等）、重度憂鬱症三者，名列第四。
患者當中，男女比例相近，但男性通常發病稍早，所以在青少年當中，男孩的罹病率高於女孩。平均發病年齡在二十歲左右（男性為十九歲，女性二十二歲），通常，有三分之二的患者會在二十五歲以前就發病，超過三十五歲才發病的不到15%。
單身者發病機率較高，但這不意味獨身者比較容易罹患強迫症，也有可能發病在先，人際關係或婚姻障礙在後，疾病反而導致單身。
此外，有些人是完美性格，事事求好，這些人是否比較容易罹患強迫症？研究結果卻發現：關係不大。任何性格的人都可能罹患強迫症。
七、為什麼會罹患強迫症呢？
強迫症的奇異症狀，自古以來就吸引著研究者的注意。目前已經提出的學說有：精神分析理論、行為理論、生化理論與解剖學發現。
精神分析理論
從弗羅依德以降，精神分析理論者都認為，強迫性行為與心理防衛機轉有關，其中，最相關的是孤立作用(isolation)、抵銷作用(undoing)與反向作用(reaction formation)三種。
正常的時候，當人們想到某事物，也會勾起相對應的情緒。要是這類事物是會誘發焦慮的，為了保護自我，孤立作用會啟動，把這類情緒壓抑掉，不讓它們進入意識，此時，人們就只是注意到一些想法，情緒不會受其左右。
要是事物的衝擊過強，無法被孤立掉，人們就會感受到焦慮，其他的心理防衛機轉就會跟著啟動，其中，最主要的就是抵銷作用——人們做出某些舉動，用以抵銷原本事物的衝擊性。
長期下來，人們一直處於備戰狀態，當焦慮都還沒發生，人們就做出相反的舉動，以企圖抵抗。這就變成了反向作用。
總之，精神分析理論者認為：由於內心的衝突過強，無法被壓抑到潛意識，迫使人們做出某些動作來抵抗。焦慮持續存在，動作也就一再反覆，時間一久，即使焦慮都還沒出現，人們就已經做好該動作來回應。這就變成了強迫性行為。前面所述的反覆洗手、反覆檢查門窗等等強迫性行為，都似乎潛藏著某些焦慮，呼應著精神分析理論的說法。可惜的是：強迫症患者經過精神分析，症狀改善的很有限。
行為理論
隨後的行為理論提出了另外一種說法。行為理論者相信：當人們做出某些行為，降低了原本的焦慮時，人們就可能一再出現相同的行為。譬如先前那位少婦，她一直擔心被人闖入，所以她去檢查門窗是否關好，只要檢查了，她的焦慮就會下降。如此一來，她再次面對被別人闖入的焦慮時，就會去檢查門窗。結果，被人闖入的焦慮一直存在，少婦就只好反覆去檢查門窗，一遍又一遍，一直檢查下去，這就變成了強迫性行為。
生化理論與解剖學發現
遺傳學發現：強迫症有遺傳的傾向，強迫症患者的一等親之中，罹患強迫症的機率高達35%，遠超過一般人。
這似乎暗示著：強迫症有生理上的病變，而不只是心理上的問題而已。
精神作用藥物快速發展，為了這問題提出了一個可能的思考方向——人們發現：釵h藥物都能夠減低強迫性思考與強迫性行為，一些反覆洗手、反覆檢查門窗的人，在服用了這些藥物之後，症狀竟然消失了。聽起來似乎很不可思議，這些藥物也不是必然有效，但效果已經不容忽視，更激起了研究者的高度興趣。
人們發現：這類藥物都有個共通的特性，就是跟血清素(serotonin)的調節有關。似乎，血清素跟強迫性行為與強迫性思想有某種關聯，但究竟如何，仍舊不明白。
除了生化的發現，腦部影像學也有了發現：人們利用正子造影(PET)，發現了強迫症患者的腦部前葉、基底核——特別是尾核(caudate)、扣帶回(cingulum)的腦部活動增加，而經過藥物或行為治療之後，這些地方的腦部活動就會恢復正常，顯然這些地方跟強迫症有關。腦波研究跟神經內分泌學研究都各自發現了一些異常狀況。
越來越多跡象，強迫症很可能跟生理的病變有關。但詳細情形如何，仍有待人們研究。
八、強迫症該怎樣治療？
強迫症的治療以藥物治療跟行為治療為主。細節在後面的章節中會討論到，目前只是約略地陳述：
藥物治療方面，很多抗憂鬱症的藥物都能夠治療強迫症，因為它們同樣都作用在血清素上面。不過，強迫症的治療需要較高的藥物劑量，例如百憂解，在治療憂鬱症時，可能只要每日20毫克即有效，但治療強迫症時，可能得用上80毫克才能奏效。給劑六到八週之後，藥效會慢慢出來，但是即使症狀消失了，仍舊得給劑八到十六週，否則一旦停藥，症狀很容易就再度復發。
藥物治療的成必v約有五成到七成，倘若無效，就得考慮換另外一種藥物來治療，或者合併鋰鹽來治療。
除了藥物治療之外，行為治療也是一個辦法。
行為治療主要利用系統減敏法、中斷思考法、洪水法、與逆向制約法，教導患者如何去打斷強迫性思想、抑制強迫性行為的產生。一些研究顯示：行為療法的效果並不比藥物治療遜色，而且，一旦治療成央A復發的機率也比藥物治療低。
可惜的是：不管是藥物治療還是行為治療，都可能無效。這時，可以考慮合併藥物治療與行為治療，據研究，合併時的效果會大於任何一種治療。
九、強迫症的預後如何？
強迫症是一種慢性的疾病，只有20~30%的患者，在長期的追蹤下，症狀有所改善；近半的患者必須長年與疾病奮戰，症狀時好時壞；還有20~40%的患者，不管怎麼治療，症狀仍舊持續惡化。
約有三分之一的患者，同時會合併有重度憂鬱症，部分患者還會有自殺的念頭。也有不少人借酒澆愁，或者使用其他的藥物來減低痛苦。通常，患者若屈服於強迫性行為（放棄抵抗）、兒童時期即發病、強迫性行為的內容怪異、合併有重度憂鬱症或人格障礙症時，預後會顯著變差。
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