細說畏懼症

作者:陳俊欽


  她怕黑,他怕高;她怕老鼠,他怕蟑螂;她怕搭電梯,他怕上公共廁所;她怕搭飛機,寧願花三個月坐船到美國;他怕打針,感冒看門診,打針時卻昏倒了,結果在急診室待了兩天。

  怕什麼?你問。

  不知道。每個人都搖頭。

  周遭再黑、爬得再高,人好端端的不會怎樣;老鼠再大隻、蟑螂再多,也不會吃人;電梯不會每天故障、懸在半空中,男廁難得針孔攝影機的眷顧、真要偷拍就隨他去;沒有天天墜毀的飛機,打針也不是要開膛剖肚──有什麼好怕的?每個人都知道這點──但怕就是怕。

  他們人數眾多,勢力龐大,有的坦然跟別人陳述他的害怕,有的躲躲藏藏地生恐被別人看穿。他們散落在社會各個角落,不分男女老少藍領白領博士文盲,都有機會蒙受畏懼之神的眷顧。也許你也是其中之一。

  你知道發生了什麼事嗎?

  先來了解一下畏懼症再說吧!

  一、 什麼是畏懼症?

  畏懼症,顧名思義,就是一種因「畏懼」而起的疾病。畏懼老鼠、畏懼上台演說、畏懼打針、畏懼搭飛機……生活中有太多事情可以提供畏懼症的素材。也因為畏懼是這麼的普遍,每個人終其一生中,多多少少都會有些讓他害怕的東西,所以我們不能隨隨便便就說:「他怕老鼠,他有畏懼症。」要不然,這世界上的每個人通通都是患者了。必須這畏懼已經嚴重到一定程度,我們才能認定是一種疾病。到底,什麼樣的畏懼才是病態呢?

  根據精神醫學界最權威的診斷系統之一──第四版診斷與統計手冊(DSM-IV),畏懼症是指患者強烈的、持續的畏懼某事物或情境。接近該事物,患者就會迅速焦慮,甚至出現類似恐慌發作的症狀。有時候,什麼事都還沒發生,只是光「想到」,患者就會出現預期性的焦慮。這種畏懼行為明顯是不合理的,例如堅拒搭飛機、堅拒打針等等,患者也知道自己的畏懼是沒道理的,但就是改變不了。患者會因此感到強烈的痛苦,連工作、學業與生活都會受到影響。以怕搭電梯為例,輕微的害怕不算病,但若嚴重到寧願爬十五層樓梯也不搭電梯,每天為了工作上上下下幾十次,爬到自己累得受不了、老闆責備效率太差、人人投以異樣眼光,這時,這畏懼就變成疾病了。

  根據第四版診斷與統計手冊(DSM-IV),畏懼症有三種:一種是懼曠症(agoraphobia),它與恐慌症關係極為密切,被列在恐慌症的章節裡討論。一種是特定性畏懼症(specific phobia),畏懼的是某一特定對象,例如動物、自然環境、情境等。最後一種是社交畏懼症(social phobia),它專指社交情境的畏懼。

  懼曠症已經在先前的文章中被討論過,各位可以瀏覽「細說恐慌症」一文。本章只討論剩下的特定畏懼症與社交畏懼症。

  二、 畏懼症會有哪些症狀?

  畏懼症(phobia)的首要特徵就是畏懼(fear)。畏懼一定有對象:特定性畏懼症患者可能怕動物(老鼠、蟑螂等)、怕自然環境(打雷、黑暗等)、怕打針、怕特殊情境(搭電梯、搭飛機等)。社交畏懼症怕與人社交的環境,擔心有人看著自己的表現,擔心在眾人面前出醜,而且,越熟悉的人的評價他越是擔心。

  患者一旦身處於其畏懼的情境之中,幾乎無法避免地會出現強烈的焦慮反應。焦慮的程度可能嚴重到恐慌發作,諸如:心悸、冒汗、發抖、渾身麻木、寒顫、潮紅、窒息感、呼吸急促、噁心、暈眩、腹部不適都是常見的症狀。有些人甚至會真的暈倒。

  很自然的,患者會試圖逃避這情境。怕飛機的堅拒搭飛機,怕打針的堅拒上醫院,怕搭電梯的堅持走樓梯。一旦患者發現:這些情境將無法避免,譬如說:五個小時後必須陪客戶到二十六樓處理公務──絕對不可能要客戶爬這二十六層樓梯──這五個小時中,患者可能在高度的焦慮中渡過。

  患者知道自己的畏懼是不合理的,沒有必要的,但又無法控制自己的焦慮,也說不上來在怕些什麼。患者會因為這些症狀而感到痛苦,親友可能無法諒解而責備他,患者的人際關係、社會功能、工作能力都會受到影響。

  三、 哪些人可能罹患畏懼症呢?

  跟恐慌症一樣,誰都有可能罹患畏懼症,而且,罹患的機率更高。

  據統計:特定畏懼症的盛行率高達5~10%,女性是男性的兩倍(但怕打針的畏懼症,男女比例是相等),是女性發生率最高的精神疾病,也是男性發生率次高的精神疾病──僅次於物質使用疾患(含酒精濫用與藥物濫用等)。

  自然環境型與打針型的畏懼症,發生率最高的是5~9歲的小孩身上,情境型的畏懼症,則較常發生在二十來歲的成年人。最常發生的畏懼症是動物型畏懼症(怕狗、怕老鼠等),其次是自然環境型(怕風暴、怕高),再來是怕疾病、怕打針、怕死亡的畏懼症。

  社交畏懼症的盛行率略少於特定畏懼症,但還是很高,約莫有2~3%,最容易出現在十幾歲的青少年身上。

  四、 為什麼會罹患畏懼症呢?

  畏懼症有很多種,每種的成因可能不一樣,即使是同一種的畏懼症,其成因也可能不止一種。可能的成因包括:生理因素、遺傳因素、與社會心理因素。沒有任何一種因素可以完全解釋畏懼症,似乎畏懼症是這三種因素共同造成的。

  生理因素

  到目前為止,可能受生理因素影響的是社交畏懼症。研究者發現:乙型腎上腺拮抗劑,如inderal,可以有效的減低社會性的焦慮,人們服用inderal後,對於自己在社交中表現的焦慮度顯著下降。研究者推論:社交畏懼症患者的腎上腺素與正腎上腺素可能異常分泌,或者身體對腎上腺素與正腎上腺素過度敏感。此外,研究者還懷疑:患者的多巴胺系統也可能有病變。

  而特定性畏懼症之中,以打針型畏懼症的生理因素最明顯。研究者發現:接近畏懼事物,會讓所有畏懼症患者的血壓與心跳上升,而移開畏懼事物,就會慢慢恢復正常,但打針型畏懼症的血壓與心跳會繼續降低,低於尋常水準,其他型的畏懼症患者就無此現象。研究者還發現:打針型畏懼症患者的血管迷走反射(vasovagal reflex)比一般人強,可能是造成血壓與心跳下降的原因。但何以如此,仍有待進一步了解。

  遺傳因素

  遺傳研究顯示:特定性畏懼症之中,以打針型的畏懼症最具有遺傳因素。研究報告顯示:在打針型畏懼症中,2/3 ~ 3/4的患者至少有一位一等親同樣罹患打針型畏懼症。而在社交畏懼症上,患者的一等親罹患社交畏懼症的機率比一般人高上三倍。

  這類資料仍有待同、異卵雙生子研究,以控制環境的變因。

  社會心理因素

  在社會心理方面,與畏懼症較有關連的是行為理論與精神分析理論。

  行為理論認為:制約反應是造成畏懼症的主因。事實上,早在1920年,就有研究者成它a透過制約,讓一個嬰兒──小阿伯特畏懼老鼠與兔子。

  行為理論者表示:少數事件本來就會誘發焦慮,譬如:電擊、毆打等。其他多數事件則是中性的,諸如:填充玩具、逛街等。當中性刺激與焦慮性刺激一同出現時,中性刺激就會變成焦慮性刺激,這便是所謂的古典制約(classic condition)。譬如一個小女孩一碰到洋娃娃,就立刻被電擊,可想而知,下次她看到洋娃娃就會焦慮。一些原本是中性的刺激,諸如搭飛機、搭電梯等等,因為跟一些不愉快的經驗一同出現,就變成了焦慮性刺激──這就是畏懼症的來源。

  但問題還是存在。原因是:古典制約後的中性刺激,倘若長期都沒再與焦慮性刺激一同出現,時日一久,就會慢慢恢復原狀,失去誘發焦慮的效果。就像上面所述的那位小女孩,要是她日後碰洋娃娃都不會再被電擊,她自然會慢慢安心下來,不再焦慮。這跟臨床上所見到的畏懼症不一樣。畏懼症的症狀通常長久存在,患者即使看到老鼠一百次都沒事,她下次看到老鼠還是會怕。

  所以行為理論者就引進操作制約(operant condition)的觀念。所謂操作制約,指的是人們會為了得到獎賞或躲避痛苦,而做出某些事情。譬如說:小孩在教室裡舉手回答老師問題而被稱讚,之後,她就會為了被稱讚而再次舉手。相反的,人們也可能因為生病而獲得不必工作的權利,之後,就試圖裝病以尋求工作的免除,即使免除不了,他還是會一再嘗試。可以想見透過操作制約得來的行為,可以維持比較長的時間,正符合畏懼症患者的狀況。行為理論者認為:畏懼症患者在偶然的機會下,因為逃避某些事情而得到好處,此後,他就繼續試圖逃避,也果真有效,時間一長,就變成了畏懼症。

  但光這樣,還是不能解釋:逃避老鼠可以得到什麼好處?有太多畏懼症的對象很瑣碎,例如:黑暗、登高、電梯等等,人們難以理解這些事件跟焦慮之間有什麼制約關係。而且,人的環境很紛亂,倘若要制約,應該不止一件事物被制約,可能連當時穿的衣服、顏色、地點、人物等等,都應該一同被制約,但何以不是如此?何以有些刺激就會被制約,有些不會?

  精神分析理論者提出了他們的看法:他們認為,畏懼的對象其實是一種象徵,它象徵著人們小時候的一些痛苦經驗。由於超我與原我的不斷衝突,造成了大量的焦慮,患者透過移轉(displacement)的心理機轉,將畏懼的對象轉移到其他可以逃避的對象,然後就可以主動地去逃避它。舉個例子來說:患者小時候父母失和,患者有強烈的被拋棄恐懼,小孩無法勸父母和好,也無法逃離被拋棄的恐懼,於是就將這恐懼轉移到風鈴聲,此後患者一聽到風鈴就會恐懼。對於患者而言,要躲避被拋棄的感覺是不可能的,但躲避風鈴就容易多了。

  有些心理學家認為:這類的轉移不一定造成畏懼,有部份會透過反向作用(reaction formation),激發出抗拒行為。就如一個畏懼社交的人,他不但沒有成為社交畏懼症患者,反而努力克服自己的缺點,而變成一位重視社交的人。

  綜上所論:當人們心中存在某些根深蒂固的恐懼時,他可能將之轉移到其他事物上。倘若他逃避的做法,透過古典制約,便塑造出一個畏懼性刺激,再透過操作制約,強化其行為,畏懼症就發生了。

  五、 怎樣才能診斷為畏懼症?

  根據第四版診斷與統計手冊(DSM-IV),特定畏懼症(specific phobia)包含下列幾個診斷法則:

  1. 明顯而持續地畏懼某些事物,這畏懼顯然是過度而不合理的。

  2. 暴露在畏懼的對象之後,幾乎必然能引發立即性的焦慮反應,這焦慮可以是恐慌發作的形式來表現。

  3. 患者能理解自己的畏懼是過度而不合理的。

  4. 患者會逃避該情境或事物,或強忍痛苦與焦慮來面對。

  5. 這些逃避行為、預期性焦慮、與身處其間時的痛苦,已經嚴重到干擾患者的常規生活、職業弁遄B社交活動。此人對此感到很困擾。

  6. 患者若未滿十八歲,有症狀的時期須至少六個月。

  7. 這些問題不能以其他的精神疾病做更好的解釋。

  特定畏懼症底下,又依照畏懼的對象細分為五型:動物型(動物、昆蟲等)、自然環境型(暴風雨、懼高、打雷等)、血-打針-受傷型(看見傷口、血、打針等)、情境型(搭電梯、過天橋、搭飛機等)、其他類型。

  而社交畏懼症(social phobia)跟特定畏懼症差不多,除了第一項限定為:明顯而持續地畏懼社會性、或患者必須呈現其表現的情境。患者必須與不相識的人相處、可能被觀察、患者害怕自己行為失當而招致羞辱或困窘。

  倘若社交畏懼症的患者害怕的社交情境極為廣泛、很多日常生活中可能遇到的社會情境都會誘發患者的焦慮時,則應加註為廣泛型(generalized type)社交畏懼症。

  在診斷的時候,得特別注意:這畏懼的情形是否已經嚴重到影響患者的日常生活、社會弁遄H倘若沒有,下這個診斷只是幫患者多貼一個標籤,毫無意義。即使已經影響社會功能症狀也符合上述的診斷法則,我們還是不能掉以輕心:有沒有其他疾病的可能?恐慌症?憂鬱症?強迫症?甚至思覺失調症?

  由於有畏懼現象的人是如此眾多,我們自己、親人、朋友都有可能有畏懼現現,倘若草率地斷定畏懼症,只是更加深自己或對方的焦慮而已,什麼好處也沒有。另一方面,要是自己或親友的畏懼現象已經很明顯,社會功能日常生活都受到嚴重的影響,此時千萬不要逞強,及早到醫院就診為宜,以免讓病情惡化下去。

  六、 畏懼症該怎樣治療?

  畏懼症的治療包括兩個方面:心理治療與藥物治療。

  在心理治療方面,原本精神分析理論者相信:只要讓患者明白自己畏懼的事物背後有其真正害怕的東西時,患者就會慢慢改善。但是後來研究者發現,患者即使知道自己畏懼的對象另有其意義,患者還是照怕不誤!

  所以,目前心理治療都傾向於更主動地協助病人改變其畏懼的現象。一方面讓他明白自己為什麼會害怕,了解他內心深處的衝突,另一方面直接以暴露法來協助病人克服障礙。譬如患者怕蛇,就讓患者看蛇,同時教導患者放鬆的技巧,讓患者學會在放鬆的狀況下去除對蛇的畏懼。做法又可分為激進的洪水法與較溫和的系統減敏法,若要知道細節,可以查黎葀z治療的書籍。

  藥物可以用腎上腺素拮抗劑,如inderal等,或者是MAOI、SSRI等抗憂鬱劑來治療,效果不錯。但最好與心理治療一併使用,才能達到最高的效果。

  七、 畏懼症的預後怎樣?

  老實說,直到目前為止,醫學界對畏懼症的預後仍不清楚。主要原因就是:在過去,病人根本不把它當作一種病,甚至醫生也不把它當作一種病,所以相關的研究仍很缺乏。

  若光臨床經驗來看,畏懼症倘若不及早治療,任其惡化下去的話,可能會誘發憂鬱症與其他疾病,患者的社會地位、工作、人際關係都可能被破壞殆盡,患者可能試圖使用藥物或酒精來對抗焦慮,更加深了藥物或酒精濫用的危險。

  是以,倘若自己或親友有這類症狀,大可不必感到不好意思,及早來就醫,倘若證實沒病,那心中一塊大石頭落地,自然輕鬆許多;若有病,更當及早治療,以免繼續惡化。



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