焦慮與疾患

作者:陳俊欽


  焦慮會造成許多疾病。相對的,每一種疾病都可能造成焦慮。健康人也會有焦慮的情形。是以,哪些焦慮、什麼程度的焦慮,才算疾病呢?而這些疾病又要有什麼樣的特徵,我們才能稱之為焦慮疾患(anxiety disorder)呢?

  在本文裡,我們將一一探討。

  一、 焦慮也是一種病嗎?

  焦慮是一種病嗎?

  倘若你看到一個人:非常的緊張,渾身發抖、汗流浹背、心臟怦怦地跳、坐立難安,卻又找不到什麼讓他害怕的事。你會怎麼做呢?

  你可能會叫他去看醫生,因為這人太痛苦了,焦慮讓他很不舒服,連你看著看著也跟著不舒服起來。你會認為他焦慮的很沒道理,可能是生病了。

  這麼說來,焦慮似乎是一種疾病的象徵,它暗示著這個人一定有什麼地方不對勁。

  我們再來看看另外一個例子:戰爭時,美軍在中南半島留下不少地雷。如今戰爭結束,當局無力清除所有的地雷,只得標示成一塊塊地雷區,用鐵絲網圍起來,以免有人誤觸。倘若有位觀光客無視於地雷區的標示,跨越鐵絲網,悠哉悠哉地走在地雷區中。你會怎麼想呢?

  你一定認為這人瘋了──應該緊張的時候,他竟然完全不緊張,你也許認為:他早晚會被自己的膽大妄為害死。

  這麼說來,焦慮又好像是一種正常的情緒反應,他讓我們知道危險,從而避開危險,保護自己。

  這就矛盾了──焦慮到底是是疾病的象徵?還是正常的情緒反應?

  你也許會說:應該焦慮的時候焦慮,那就是正常的,不應該焦慮的時候卻焦慮,那就是病態的。

  好,倘若在第一個例子中的那位先生,他是一位工兵,被派到雷區拆地雷,他嚇得半死,所以才會那麼緊張。這樣一來,他的焦慮到底症不正常?

  如果根據先前的推論:拆地雷是性命攸關的事,本來就該緊張,所以他的焦慮是正常的。

  問題來了──他是工兵,拆地雷是他的工作,他每天都得在雷區走上無數次,所以他每天都得緊張無數次,兩個月過去,他天天失眠、猛掉頭髮、食慾不振──你說他正不正常?有沒有病?該不該看醫生?

  說他有病,焦慮卻是正常的反應,給他抗焦慮藥物,說不定反而讓他掉以輕心,誤觸地雷而亡;說他沒病,他又生不如死,痛苦已極。

  這是一個困境。正因為焦慮是人類與生俱來的情緒反應,正因為焦慮具有保護人類免於危險的孕峞A正常與不正常之間,實在很難拿捏。在過去幾十年之中,這問題不斷困擾著精神醫學界,可以從學者不斷改變對焦慮疾患的觀點中得知。在美國精神醫學會所發表的第四版診斷與統計手冊(DSM-IV)中,焦慮疾患(anxiety disorder)的診斷法則竟是精神疾病中變化最大的。

  不是專家,不須對焦慮的定義吹毛求疵,但是為了明瞭所謂的疾病,以便及早做因應,我們還是得退回最根本的地方,從頭開始,一步一步釐清。

  首先,我們得了解:什麼是焦慮?

  二、 什麼是焦慮?

  大家都有焦慮的經驗,譬如說:考試、面試、上台演講等。但若要給焦慮下一個定義,這就不容易了。

  最主要的原因是:焦慮是一種內在的感受,你看不見、摸不著,只能自己去體會。不過,若歸納大多數人的共同經驗,焦慮可以歸結成下列兩個特性:

  1. 在心理層面,焦慮是一種模糊的、不愉快的感受,通常具有擔憂的意味。

  2. 在生理層面,焦慮常伴隨著一系列的身體症狀,諸如:冒汗、發抖、無法放鬆、坐立難安、心跳加速、血壓上升、昏倒、頭暈、頭痛、胸悶、胃部不適、腹瀉、尿急、排尿困難等現象,這些症狀有釵h跟交感神經作用有關。

  與焦慮(anxiety)意義相近的,是所謂的畏懼(fear),但兩者還是有所不同:畏懼(fear)是針對一種已知的、外在的、明確的事物做反應,但焦慮(anxiety)的對象卻往往不明確。

  舉例來講:某人很害怕狼犬,一看到狼犬,它就會心跳加速、冒汗、發抖。由於狼犬是明確的對象,該人清楚地知道他害怕的對象,也知道只要避開狼犬,他就不會害怕了。像這樣,有明確的、外在的、已知的對象,這就是畏懼(fear)。

  相對的,某人不知怎地,就很緊張,發抖、說話結巴,問他在怕什麼,他也說不出來,但就是很緊張。因為他不知道在怕些什麼,所以躲也躲不掉,只好繼續緊張下去,這就是焦慮(anxiety)。

  通常,畏懼是很明確的,發生比較突然,只要對象接近,人們立刻就會緊張起來,一旦對象離開,緊張也會很快解除,它所衍生出來的,便是所謂的畏懼症(phobia)。但是焦慮就不一定了,它可能跟畏懼一樣,突然出現、快速消失,代表性的疾病是恐慌症(panic disorder);焦慮也可能緩緩出現,持續存在,讓人們整天都感到不舒服,衍生出來的便廣泛性焦慮症(generalized anxiety disorder)。這些疾病都會在後面的章節中一一討論。

  三、 焦慮的影響 

  焦慮不只造成生理反應與不快感,它也會給人們帶來一些認知與知覺上的變化。

  首先是所謂的焦慮經驗(experience of anxiety)。當一個人焦慮時,它不只被動地感受到模糊的不適感、不只被動地呈現出生理反應,他同時也會主動地察覺到自己正身處於焦慮底下。他可能會因此感到羞恥,擔心別人都注意到他的失態。

  焦慮還會影響人們的認知、知覺、與學習。當人們焦慮時,很多經驗都會被扭曲,甚至連時間與空間的感受也會改變。一些成語,諸如草木皆兵(焦慮時,連草木都誤認為是敵軍),便是焦慮改變知覺的例子。

  此外,焦慮時,學習能力會降低,注意力也會變差,記不住東西。人們還往往會有所謂的選擇性認知,只注意他所擔心的事情,忽略其他的事務。這時,人們可能擔心自己焦慮的模樣被人發現,特別去注意別人投過來的眼神,自然的,就會覺得每個人都注意著他,因而更加焦慮。如此,便造成了焦慮的惡性循環。

  四、 焦慮的弁

  就如先前所述,焦慮總是讓人感到不舒服,甚至會有發抖、尿急、腹瀉、昏倒等症狀,但是焦慮也不是毫無用處。

  事實上,焦慮跟畏懼一樣,都是一種警告訊號(alerting signal),它向人們暗示著某些危險的接近,逼迫人們為此做出反應。各種可能傷害到人們身心感受的事物,諸如身體傷害、疼痛、無助感、懲罰、社交挫折等,都可能誘發焦慮。

  當人們身處焦慮時,他就無法放鬆了,他必須為之做出某些努力,以解決可能的困境。由於焦慮的對象是不明確的,所以個體得利用自己過去的經驗,揉合外在資訊,自行推敲應該採取的步驟,以減低焦慮。個體所採取的的方式會呈現其人格特質與智力狀態,有的可以有效解決焦慮:諸如「用練習減低考試焦慮」;有的只能暫時奏效、長期反而會增加焦慮:諸如「打電動以減低考試焦慮」。

  五、 病態性焦慮

  焦慮既然有其身肩負著維護個體安全的重責,那在什麼樣的情況下會失去控制,造成疾病呢?

  不同學派為此提出了他們的看法,其中,從心理角度來探討的,主要有精神分析理論、行為理論與認知理論三者,另外也有透過生理層面來探討的,主要是圍繞在生化理論與神經解剖學基礎上。如今分述如下:

  精神分析理論(psychoanalytic theories)

  精神分析理論最早是由心理學大師弗羅依德(Freud)所提出的。學過心理學、社會學等相關學科的人,對於這位滿口閹割情結、戀母情結的心理學大師應該不陌生。由於精神分析理論的架構頗廣,這裡僅談論其與焦慮相關的部分。

  精神分析理論認為:

  「我」可分成三個部分:「原我(ID)」、「自我(ego)」、「超我(superego)」。原我(ID)代表的是自私自利、享樂主義、高度衝動的原始慾望,性慾、食慾等慾念都存在於原我(ID)裡。超我(superego)代表的是道德、正義、利他的抑制力量,所謂的犧牲奉獻、道德感、罪惡感都存在於超我。原我就像油門,他驅使著我們拚命向前衝;超我就像煞車,他不斷限制我們,要求我們遵守社會規範。

  這兩個力量會不斷衝突,彼此拉扯,此時,就得自我來排解。自我就像駕駛人,時而踩油門,時而踩煞車,讓這輛車既能夠向前駛去,又不至於撞到路人。

  舉個例子來說:你走在路上,原我忽然感到尿急,想立刻就尿,但超我隨即反對,它認為當眾灑尿是羞恥的事。兩個「我」的想法相衝突,迫使自我出面,做成一個結論:「去找廁所」。

  到了廁所,超我就沒話說了,原我的慾望也得到滿足,皆大歡喜——這便是自我的工作。倘若原我太強,你可能就會當街灑尿,倘若超我太強,你可能連進了廁所都尿不出來。這兩者都是病態。為了避免這類不適切的行為,有賴於一個健全而強大的自我。

  精神分析學家認為:原我與超我的衝突,倘若浮現到意識裡,就是所謂的焦慮。衝突不斷發生,自我也不斷排解,就這麼維持了一個平衡。倘若自我的強度不夠,無法妥善排解原我與超我的紛爭,大量的衝突就會進入意識,產生強烈的焦慮,更進一步減低自我的強度,到最後,焦慮越來越高,高到讓自我再也無法勝任,此時,疾病就發生了。

  精神分析學家分析了人類從出生到長大、所可能面對的不同焦慮有:

  1. 在最早的時段裡,焦慮來自自我的不能統合,個體時時擔心自己與環境失去界線,被融入外界的世界裡。(這是出現於嬰兒期的經驗,乍聽之下可能不太容易明白,你可把這個嬰兒想像成為一間剛成立的小公司,什麼都沒有,時時擔心被外面的大公司所併購,自己就不見了,這是一種強烈的恐懼)

  2. 等自我得到統合後,個體就轉而擔心自我被外界所傷害,倘若自己有被傷害的可能時,個體就會很焦慮。(你可以想像成這間小公司已經初步上軌道,只是擔心競爭不過其他大公司)

  3. 再來的階段是:個體擔心失去自己所愛的人、事、物。孤獨,被遺棄。

  4. 最成熟的階段是:焦慮來自於超我,個體擔心自己所作所為違反社會規範。

  這幾類焦慮可以單獨存在,也可以混合出現。不管怎樣,從精神分析理論的觀點來看,焦慮是一種必然存在的事物,不可能消失,但只有在自我(ego)失去弁遄B讓焦慮氾濫成災時,才會被視為病態。因此,從精神分析理論的觀點來看,治療焦慮疾病的關鍵在於提高自我的弁遄A而非單純減低焦慮。

  行為理論(behavioral theories)

  行為理論學家提出了另外一套的說法。他們透過實驗發現:制約(condition)才是焦慮的根源。

  制約分古典制約與操作制約兩者,各有其複雜的定義,但若非學的是心理相關科系,大可不必理會。用最簡單的例子來講:你有一天,走過一堆草叢,不小心,被一隻蛇咬了一口,此後,你可能看到草叢就會害怕。儘管草叢是沒有危險性的,但是你卻將草叢跟被蛇咬的恐懼連結在一起,從此以後,草叢就能誘發你焦慮的情緒。倘若這情形繼續類化下去,你可能連類似草叢的綠色地毯也會害怕,甚至連看到綠色毛線衣也會心跳加速。

  行為理論學家認為:病態的焦慮,就是透過制約,擴展其勢力範圍的。一件件原本安全的事物,因為制約,而變成了危險的事物。原本一件合理的焦慮,就變成了無數件不合理的焦慮。這就是病態的發生。治療的方法在於:利用減敏法(desensitization)等手段,去減低這類不合理的焦慮。

  認知理論(cognitive theories)

  認知理論是行為理論進一步的修正與發展。認知理論學家認為:一些錯誤的觀念與認知方式,才是造成焦慮的根源。譬如說:某人以為別人都會注意他的一舉一動,一旦他犯錯,所有的人都會笑他,因此,他就很害怕出現在人多的場合。但實際上,根本沒人注意他,即使他說錯一百句話,丟臉丟到家,也沒人會笑他。他的焦慮,根本就是導因於他的錯誤認知。

  更甚者:錯誤的認知會透過學習而傳遞出去。例如父親時常怯場,生恐別人注意著他的錯誤,小孩在旁觀察久了,也會學習到這樣的錯誤認知,跟著出現一樣沒必要的焦慮。病態的焦慮,正是導因於這類因為錯誤推論或學習而得來的錯誤觀念。

  所以,認知理論學者認為:只有透過再認知的方式,打破錯誤的信念,建立正確的觀念,才有辦法減低無謂的焦慮。

  生化理論

  目前關於焦慮的生化理論,主要在研究交感神經系統與神經傳導物質兩者。

  交感神經系統是造成焦慮之身體症狀的主因。一旦交感神經系統活化,個體會出現一系列的身體症狀,這些症狀可以分成四大類:

  1. 心血管問題:如心跳加快、血壓上升等

  2. 肌肉系統問題:如頭痛、肌肉酸痛等

  3. 胃腸道問題:如腹瀉、噁心等

  4. 呼吸系統問題:如呼吸加快、換氣過度等

  這些都是會伴隨焦慮出現的身體症狀,但問題是:到底是焦慮造成了這些身體症狀?還是這些身體症狀誘發了焦慮?目前學界是傾向於採納前者的看法,也就是說:個體因為焦慮,而激發交感神經,進而產生相關的身體症狀。

  至於在大腦裡,相關研究則圍繞在神經傳導物質上。所謂的神經傳導物質,就是神經細胞間用來傳遞訊息的化學物質。已經有不少研究發現:焦慮疾患的患者身上,這些神經傳導物質有所改變,但究竟是神經傳導物質的改變造成了焦慮──還是社會心理問題造成的焦慮改變了神經傳導物質?至今仍未明。

  無論如何,已知跟焦慮有關的神經傳導物質有:正腎上腺素(norepinephrine)、血清素(serotonin)、GABA三者。

  神經解剖學基礎

  不少研究者相信:焦慮不止影響人的心理,也會對神經系統造成實質上的改變。這些學者一方面透過動物實驗與神經解剖學來建立假說,另一方面也利用電腦斷層、核磁共振等技術來觀測活人的腦部變化。到了最近,由於醫療技術的發達,更有正子造影等繼續,不止可以觀測靜態的腦部結構變化,還可以動態性地監視人腦的活動。

  然而,到目前為止,研究者仍舊莫衷一是,釵h研究結果彼此並不相符,甚至彼此抵觸。到底真相為何?仍有待近一步研究。

  六、 焦慮疾患有哪幾種?

  說完了焦慮,也介紹過各種關於病態焦慮的學說,你也雪|想知道:焦慮一旦變成了疾病,到底會有哪幾種形式?

  根據國際通用的精神科診斷法則──美國精神醫學會所出版的第四版診斷與統計手冊DSM-IV,焦慮疾患(anxiety disorder)約略可分下列幾種疾病:

  1. 恐慌症

  2. 畏懼症

  3. 強迫症

  4. 創傷後壓力疾患

  5. 急性壓力疾患

  6. 廣泛性焦慮症

  7. 一般醫學狀況或物質所致的焦慮症

  恐慌症的特徵是:突然出現的焦慮狀態,往往在十分鐘之內即達到極度焦慮,患者可能有心悸、冒汗、發抖、胸腹不適等症狀,也會有即將失去自制、彷彿瀕臨死亡的恐怖感。焦慮來無影去無蹤,不定時、不定點出現,無法逃避、無法預防。是一種極為可怕的經驗。

  畏懼症的特徵是:過度而不合理地懼怕某些事物,害怕的程度可能達到類似恐慌發作的地步,但是跟恐慌症不同的是:畏懼症有個已知的畏懼對象,患者可能想盡辦法逃避這事物,一旦遠離這對象,焦慮程度會快速下降。但只要再次接觸該事物,焦慮程度會立刻再度升高。

  強迫症是一種很奇特的狀況。患者可能感受到一些意念、衝動、想法、行為,不聽使喚地闖入他的心中,例如有些患者一直有種罵髒話的衝動,理智上卻很清楚不能這樣做,患者不斷克制自己的衝動,以避免事情的發生,這種矛盾心理會讓患者感到相當困擾。患者很清楚知道:這些想法、衝動都是自己的,不是別人逼他這樣做的,但患者又卻無法阻止它們浮現腦際,彷彿體內又住了另外一個自己、專門跟他唱反調似地。

  創傷後壓力疾患與急性壓力疾患都是個體面對重大壓力事件(諸如:空難、家破人亡、被強暴等)之後,所誘發出來的疾病。患者可能有逃避、認知弁鄖?l、長期焦慮、失眠等症狀。

  廣泛性焦慮症的焦慮跟前幾種不同。廣泛性焦慮症患者會持續感到焦慮,沒有理由,無法控制,但其焦慮是持續性的,不像恐慌症那樣強烈、突然。

  除了上述幾種焦慮症之外,一些身體上的疾病(諸如甲狀腺機能亢進等),以及物質的使用(例如吸食安非他命),也會誘發焦慮症。此時,即稱為一般醫學狀況所致的焦慮症,或物質所致的焦慮症。

  上述便是目前已經被定義的焦慮疾患,在隨後的文章裡,我們將一一來探討。



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