焦慮症的藥物治療

作者:陳俊欽


    疾病的發生,代表生命體已經到了抵抗不下去的時候。要把敵人打回去,就得靠外力的幫助。

  有什麼力量能幫助人們走出焦慮的陰影呢?大家最熟悉的,就是「開導」,透過一些談話,幫助患者釋放心中的壓力。但是,一旦狀況已經嚴重到「焦慮症」的程度時,能找人談的都已經談了,症狀還是改善不了。

  此時,我們就得需要更強大火力的武器──藥物治療與心理治療。後者跟所謂「開導」不同,心理治療是一種高度專業的技術,利用各種治療理論與技巧,來幫助患者從病魔中走出來,可惜的是,奏效時間較慢,對於水深火熱中的患者往往緩不濟急,所以,要輔助以藥物治療,迅速幫助患者解脫痛苦。而且,焦慮症往往會影響患者腦部生化的平衡,藥物正可以改善這些失調的部份。

  目前為止,藥物在治療焦慮症的方面上,已經有了長足的進步。有些學者甚至認為:焦慮症的藥物治療是本世紀最成功的發明之一。但儘管如此,藥物仍舊有很多限制,例如:副作用、成癮性等等,也不是每個人都會有反應。使用時,還是得謹慎評估。

  目前廣為使用於焦慮症治療的藥物包括:苯二酚(Benzodiazepine)、三環抗鬱劑(Tricyclic antidepressant)、特異性血清素再吸收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors)、單胺氧化脢抑制劑(Monoamine oxidase inhibitors)、乙型腎上腺素阻斷劑(Beta-adrenergic blocker)、Buspirone等等。

  以下就一一簡介各類藥物,在最後,我們還會解釋這類藥物的用藥通則,至於個別疾病的治療方式,則留待相關的章節介紹。

  

  苯二酚(Benzodiazepine)

  

  苯二酚,簡稱BZD,它不是一種藥物,而是一大「類」藥物。從1960年代第一個BZD被研發出來以後,至今已經有三打以上的苯二酚被研發出來。在目前的焦慮症治療上,苯二酚可以說是使用最廣泛、效果不錯、副作用也少的一類藥物。

  這些藥物的基本化學結構都是相似的,只有細節上的差異。它們都會作用在腦細胞上面的「GABA-BZD複合體」,透過這個複合體,苯二酚會發揮出四種幼纂G抗焦慮效果、安眠效果、肌肉放鬆效果、與抗癲癇效果。第四種效果與本文較無關,故此不再多說,僅提前三種效果。

  第一種是抗焦慮效果,顧名思義,就是讓人放鬆,不要緊張。不管是病態性的焦慮,諸如:廣泛性焦慮症、恐慌症等;還是正常的焦慮,如上台演說、面試等,BZD都能有效地解決緊張的問題。

  其次是安眠效果。BZD在使用上,都會有安眠的效果,只是強弱不一。對於焦慮症患者而言,BZD的安眠效果是一大困擾──焦慮沒了,人也睡著了,這教人怎麼工作、生活?所以,倘若在白天給劑時,都儘可能挑那些抗焦慮效果強、安眠效果弱的BZD。

  焦慮症患者由於長期緊張,肌肉往往很緊繃,容易酸痛,BZD有肌肉放鬆效果,對於這類病人也有不錯的療效,只是必須注意的是:老年人吃BZD睡覺,半夜醒來上廁所,原本就已經沒什麼力氣,雙腿的肌肉又被BZD弄得鬆軟軟的,一不小心就會跌跤,這是件必須特別注意的事。

  由於BZD的見效速度相當快,效果也確實,所以到目前為止,已經成為最廣為使用的焦慮治療劑。不過它也有一些副作用,諸如昏昏欲睡、暫時性的失憶等等,比較麻煩的是藥物耐受性與依賴性的問題:患者可能在長期使用後,藥物用量得增加、停用時症狀會加重。

  目前國內常用的BZD包括:oxazepam, alprazolam, diazepam, clonazepam, lorazepam等。不同的焦慮症,諸如:廣泛性焦慮症、恐慌症、畏懼症等,適合的BZD多有出入,如何選擇?將在相關的章節裡解釋。

  

  三環抗鬱劑(Tricyclic antidepressant)

  

  不管是哪一種抗鬱劑,不是跟血清素有關,就是跟正腎上腺素有關。三環抗鬱劑也不例外。

  原本三環抗鬱劑都是用於治療憂鬱症,但是到了後來,人們發現:它們對於慢性焦慮的治療也很有效,因此就被運用於各種焦慮症的治療,包括:恐慌症、懼曠症、廣泛性焦慮症、強迫症等等。

  為什麼抗憂鬱劑也能治療焦慮症?真正機轉目前仍未明,但不管怎樣,三環抗鬱劑已經在臨床上廣為使用,但是,它們的作用速度頗慢,從開始服藥,到效果出現,可能間隔數週之久,在這期間,反而會出現不少副作用。這些副作用包括:口乾舌躁、排尿困難、便秘、青光眼惡化、姿勢性低血壓——猛然站起來時,腦部血流會迅速減少,患者可能因此暈眩、眼前發黑、甚至暈倒。

  由於三環抗鬱劑的副作用不少,在藥物過量時,有中毒、甚至致死的危險,所以不管是在憂鬱症或焦慮症的治療上,重要性已由特異性血清素再吸收抑制劑所取代。

  

  特異性血清素再吸收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors)

  

  特異性血清素再吸收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitors),簡稱SSRI,是一種針對血清素(serotonin)作用的藥物。

  跟三環抗鬱劑一樣,SSRI能抑制血清素的再吸收,讓神經細胞外的血清素濃度上升,不過SSRI的副作用比三環抗鬱劑少得多,它沒有口乾舌燥、排尿困難、便秘等副作用,也比較不會影響心臟功能、中樞神經功能,安全性遠較三環類抗鬱劑高。

  原本,SSRI是人們為了尋找更好、更安全的抗憂鬱劑而發現的,但是後來,人們卻發現SSRI在治療焦慮症方面,也有其獨到之處。它能夠有效降低焦慮、減少恐慌發作、減低社交畏懼現象,它甚至能抑制強迫性思考與強迫性行為。而且,它的抗焦慮效果是持續存在的,沒有成癮性,不像苯二酚那樣,藥物耐受性會慢慢增加、使用過久可能失效。

  可是,SSRI也有其缺點──它見效速度很慢,開始服用後,可能得花數週時間,各種藥效──如:抗焦慮、抗憂鬱、抗恐慌、抗強迫症的效果才會慢慢出現,往往緩不濟急,而且,它在服用之初,甚至會增加焦慮的嚴重度,也可能造成肌肉抽動、失眠、陽痿等副作用。可想而知,很多患者在使用後,發現病沒有好,反而加重,自然很害怕,甚至拒絕再服用下去。

  不過,只要患者願意堅持下去,數週後,這些症狀會慢慢消失,而藥效也會浮現出來──只可惜,很少有患者願意等待這麼久。

  所以,在臨床使用時,醫師多半會併用苯二酚,藉助苯二酚迅速而有效的抗焦慮效果,壓抑住患者原有的焦慮症,也部份抵消掉SSRI的副作用,等到SSRI慢慢生效,再把可能成癮的苯二酚給停掉減量,以避免苯二酚可能的成癮性。

  在台灣買得到的SSRI有:Fluoxetine、Paroxetine、Sertraline、Fluvoxamine等。

  

  單胺氧化脢抑制劑(Monoamine oxidase inhibitors)

  

  單胺氧化脢抑制劑(Monoamine oxidase inhibitors)也是一種血清素(Serotonin)的作用藥物,簡稱MAOI。它跟三環抗鬱劑跟SSRI不一樣的地方是:MAOI抑制血清素的代謝,而不是再吸收,至於兩者的作用機轉為何,則已經超出本書的範圍,講了讀者會睡著,請有興趣的讀者自行查閱相關的精神藥理學書籍。

  MAOI跟SSRI一樣,原本也是用來治療憂鬱症的,後來,人們發現它也可以治療焦慮現象,例如:恐慌症等。它的藥物見效跟SSRI一樣慢,都得花上數週時間,在此之前,還是會有釵h副作用,諸如:姿勢性低血壓、頭暈、頭痛等等。

  不過,MAOI跟SSRI比起來,其安全性很差,在服藥期間,萬一吃到含有Tyramine的食物或藥物,會有極強烈的副作用出現,嚴重時甚至可能致命。而這類食物卻包羅萬象,從西方的起司、紅酒、燻魚到東方的乾麵、春捲、沙嗲都是,所以在使用上,變得很不方便,如此嚴重限制了MAOI的適用時機。新一代的藥物──可逆式單胺氧化脢抑制劑(Reversible Inhibitors of Monoamine oxidase),簡稱RIMA,則改進了這缺點。

  目前台灣買的到的單胺氧化脢抑制劑,應該都屬於可逆式的,最常見的就是:Moclobemide。

  

  乙型腎上腺素阻斷劑(Beta-adrenergic blocker)

  

  很多焦慮症的患者,都會合併生理上的症狀,包括:心跳加速、心悸、冒汗、發抖等等,這些多半是交感神經過度興奮的結果。

  這類症狀雖然是由焦慮所引起,但是,它也可能引發更強烈的焦慮。怎麼說呢?試想,倘若一位社交畏懼症患者,擔心自己口才不佳,上台演說時,變得很緊張,緊張到心悸、冒汗、發抖,這時,他就更講不出話來了。減輕這些交感神經相關的症狀,將有助於打破「焦慮-再焦慮」的惡性循環。

  要緩和交感神經相關症狀,乙型腎上腺素阻斷劑是一個不錯的選擇。這類藥物包括:Propranolol, metoprolol, atenolol等等。這類藥物能有效減除焦慮的身體症狀,諸如心跳加速、發抖、冒汗等等。但是,它們也有一些副作用,諸如:讓氣喘患者病情惡化、降低血壓等等。在少數患者身上,還可能造成憂鬱的現象。

  不過由於這類藥物在阻斷交感神經過度興奮的症狀上,確實有卓越的療效,所以,廣為使用於焦慮症的治療。

  

  Buspirone

  這是一種選擇性的5-HT1a作用─拮抗混合藥物,同時合併有輕微的抗多巴胺作用。光聽這兩句解說,似乎頗為艱澀,但不必管那麼多,我們只要有個基本的認識,知道這是一種新式的抗焦慮劑就可以了。

  Buspirone是抗焦慮劑的一大突破,它沒有苯二酚類的副作用,卻有不錯的抗焦慮效果。它不會成癮、不會影響認知功能、不會造成肌肉鬆弛、也不會造成嗜睡效果。但是,它的效果卻沒有苯二酚快,通常得服用數週後,效果才會慢慢顯現。而且,Buspirone也不是全無副作用,在部份患者身上,可能會出現口乾舌燥、噁心、食慾減退等副作用。

  

  焦慮症藥物治療的通則

  

  不同的焦慮症,有不同的治療策略,但是,彼此之間還是有一定的規則可循。利用這些通則,將能有效發揮藥物的功效、減低副作用。我們將這類通則歸納成數項,依照考慮的先後,分述如下:

  

  步驟一 確立診斷

  正確的診斷是有效治療的基礎。倘若診斷錯誤,那所有的治療都可能錯了方向,怎麼能有效治好疾病呢?

  要正確診斷,首先就得收集足夠多的資料,包括:症狀的種類、嚴重度,影響患者的層面,過去的病史、就醫經過,家庭狀況,現有壓力等等。經過仔細分析,抽絲剝繭,一一發掘矛盾,最終,選擇一個最適當、最能解釋所有病情的診斷。

  而作為患者或家屬,該怎樣配合呢?很簡單,就是把自己所知道的,盡量說給醫師聽,倘若不方便說的,也不必勉強,可以告訴醫師自己不便之處。不過,必須記得一件事──讓醫生知道越多,對自己越有利,畢竟花錢看醫生,不充分利用醫生的判斷力是很可惜的。

  

  步驟二 了解過去的用藥經驗

  每個人的體質不同、身體狀況不同,對於藥物的反應也不同。光從實驗室的藥理報告來推論患者的反應是不夠的,得針對每個患者的特殊狀況來調整。患者的過去用藥經驗,正能提供這些資訊。

  對哪種藥物反應最佳?用量多少?有什麼特別的副作用?服用的配合度好不好?有什麼顧慮或堅持?了解過去的經驗,在安排現在的治療時,就能減少很多嘗試的動作。

  為了幫助醫師正確選擇藥物,最好養成一個習慣──用藥時,把藥物的反應、副作用給記錄下來,看診時,記得把記錄或藥袋給帶過去,讓醫生能知道更多你對於藥物的反應,確保用藥安全。

  

  步驟三 選擇藥物

  不管過去有無用過藥物,到最後,終究得在眾多藥物中選擇幾種來使用。該怎麼選擇呢?事實上,沒有一種方法保證,我們可以挑出一種最佳的治療藥物。很多時候,都是得靠醫師的經驗來判斷。

  不過,很多藥物的研究,卻能提供判斷時候的參考。這類研究也許不能幫我們選擇「最好的」藥物,卻能幫我們避免「不好的」用藥方式。譬如:研究發現單胺氧化脢跟特異性血清素再吸收抑制劑併用時,會有毒性反應,臨床使用時,自然必須避免如此使用。

  

  步驟四 設定藥物使用時間

  藥物能改善患者的症狀,但終究得考慮:藥物該使用多久?

  有的藥物有依賴性,長期使用後,倘若不使用,可能會出現暫時性的戒斷症狀。我們在用藥之初,就得考慮:應該使用多久?

  在這部份,千萬不要不好意思跟醫生討論。你可以明講:直接問醫生該用多久的藥物,但也不要給予醫生壓力,有時候,醫生看到患者對於減藥的渴望時,會下意識地縮短用藥時間──這有時反而是有害的。

  

  步驟五 處理副作用

  副作用往往是造成服藥不規則的主因。倘若副作用難以忍受,當然不吃藥。

  醫師應該在用藥之初,就把藥物可能的副作用給講清楚。說清楚,講明白,患者自然會安心。

  若有很多相同藥性的藥物,盡量選用副作用少的,倘若無法避免,則可以給予其他輔助性的藥物,以抵消原有的副作用。

  

  步驟六 定期監測

  藥物給了,即使效果顯著,也要定期檢測,不能就這樣放著不管、只是定期來拿藥,一個月接一個月,一輩子吃下去。

  症狀增強,就要考慮加重藥量;症狀減輕,就能考慮減輕藥量。

  定期注意各種藥物的反應,並反省使用的適用性是否仍舊存在,若有必要,還可以修改原有的治療計畫。

  

  步驟七 治療無效時的處理方法

  倘若無效時,該怎麼辦?我們得考慮幾點:

  藥物是否規則吃?有時候,患者這一次吃一吃,下一次忘了就沒吃,讓藥物濃度一直不穩定,自然效果不彰。

  其次是診斷是否正確?萬一診斷錯誤,治療當然無效?

  再來是身體有無特殊狀況,例如:腹瀉、家庭糾紛、肝臟疾病等。試想:倘若每天拉肚子,藥物全部拉掉了,怎麼會有效呢?

  倘若上述問題都已經排除掉,那麼,就得考慮是否換另外一種藥物來使用。即使同一種藥性的藥物,有時候一種無效,另外一種卻有奇效。換藥是個可以考慮的方式。

  萬一上述的方法都嘗試過了,可以考慮合併兩種藥物一起使用。或者,合併其他的療法。例如:行為治療、手術、電氣痙攣療法等等。

  



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