作者：陳俊欽 賴奕菁
吃了安眠藥，會不會再也醒不過來？這是許多人對於安眠藥最大的夢魘。
這個問題要看使用的安眠藥而定：如果藥物的毒性不小，治療劑量跟致死劑量很接近，一旦服用到將睡未睡時，迷迷糊糊又多服了幾遍藥，一下子就超過致死劑量，那就真的再也醒不過來，一命嗚呼哀哉。
在1900~1960年代，這個問題可能很嚴重，因為第三代主效型安眠藥：「巴比妥類藥物(Barbiturates)」就有這個問題，因為致死劑量可能只是治療劑量的幾倍而已，所以，一旦重複服藥幾次，導致藥物過量－－不管是意外或故意（自殺意圖），很容易就會造成死亡的結果。
但是，自從第四代主效型安眠藥：「苯二氮平類藥物(Benzodiazepine, BZD)」在1960年代發明後，其致死劑量就遠遠與治療劑量拉開，要透過服用安眠藥自殺，已經不是一件容易的事。或者說，藥物過量致死還是可能發生，但你可能會先服藥服到癱軟、沒力氣繼續撥開藥片吞服（大多數藥物是一片十顆，每吞五百顆就要撥完五十片）；有人事先撥好幾百顆，但光吞就會吞到噁心，而且胃部一下子進入幾百上千顆藥之後，會反射性的嘔吐，就算事先吃了止吐劑也一樣（你能想的都有人幹過了）；最常見到的是服到一半就睡著了，醒來才發現怎麼還沒死？
緊接著，第五代主效型安眠藥：「非苯二氮平類藥物(Nonbenzodiazepine, NBZD)」在1990年代發明後，安全性就更高了。現在所有能取得的安眠藥要不是「苯二氮平類安眠藥」就是「非苯二氮平類藥物」，兩者的安全性之高，讓單純服用安眠藥自殺成功率降到歷史新低點，現在對於服用安眠藥企圖自殺的人，排除真的沒經驗者，我們會優先考慮患者是在傳達一種警告的訊息，而非真正意圖造成死亡結果。
現代的安眠藥比普拿疼還安全上百倍
苯二氮平類藥物是安眠藥發展史最光榮的一頁：因為自此以後，安眠藥就很難吃出人命了。
市售的普拿疼，一顆五百毫克，不必醫師處方就買得到的那種：一天吃十五顆就可能致死，而且慢慢的死，拖上數週到一個多月，無可挽回，連改變心意的機會也沒有。這樣的資訊，只要用「普拿疼自殺」當關鍵字去搜索，馬上跑出一大堆「教學」網頁，還會引述學術期刊給你看。
相反的，就以被食藥署視為洪水猛獸的安眠藥：使蒂諾斯Zolpidem(Stilnox)為例：您到它的原廠(Sanofi-aventis U.S. LLC)網站資料庫查詢，該藥在實驗白老鼠中的Oral Route LD50是695~1030mg/kg，意義就是：每公斤給予69.5~103顆的使蒂諾斯（一顆10mg），才能毒死半數的實驗白老鼠。人體當然不能這樣算，只能從實際發生過的劑量來統計，直到今天，「確定中毒的劑量」仍舊推算不出來，每天固定會服用數十顆到上百顆者，精神科門診中屢見不鮮；一次服用300~500顆而送到急診的，最後沒事回家，也是司空見慣。但是，建議劑量只有1~2顆，推算起來，致死劑量起碼是建議劑量的數百倍。（注意！但是這不代表妳／你可以這麼巨量的服用使蒂諾斯，恰恰相反，服用Zolpidem(Stilnox)所造成的夢遊、斷片、進行性失憶、成癮等問題，已經是精神科門診最為常見且棘手的問題之一：安全不代表就無害！）
反觀普拿疼，一顆就500mg，建議劑量一天1~4顆，12~16顆以上就會有生命危險，致死劑量就只在建議劑量的數倍之間。兩相比較，現代安眠藥的安全性超過普拿疼百倍，還算是很保守的講法呢！
事實上，現代安眠藥比幾乎你看得到的藥物都來的安全，這已經是公開的秘密：醫界以往很少澄清此事，是因為讓自殺者吃錯藥並非一件壞事；但在網路資訊取得方便的今天，越來越多網站提供「正確自殺方式」，但是一般大眾不會去查詢自殺方法，反而活在「吃安眠藥自殺」的迷思裡。如今繼續保守這個秘密已經沒有意義。
只要服藥時身體健康，沒有其他疾病、特異體質，或同時吸食毒品、大量用藥或飲酒，醫師處方的安眠藥，一次服上幾百顆，就算不送急診，通常也不會有致命危險－－但是會另有嚴重負面影響，見後述。
為什麼安眠藥會這麼安全？
第四代主效型安眠藥：苯二氮平類藥物之所以會這麼安全，是由下列幾個原因造成的－－
• 藥物毒性低：這是安全性最核心的來源－－原理其實很簡單，只是藥物作用學上的一點點改變，就此挽救了不知道多少人的性命，在後續藥物介紹時，會加以說明
• 藥性專一度高：這讓藥物用途單純化，不至於被拿來濫用，也就減少中毒風險。反例：不少人本來想利用第一代安眠藥：酒類來幫助睡眠，但是喝著喝著就進入微醺狀態，感覺頗為良好，到最後，沒打算睡覺也想喝，當然提高酒癮風險，連帶也增加過量風險
• 副作用少：第四代安眠藥的作用只剩安眠、抗焦慮、肌肉放鬆、抗癲癇的效果，在治療劑量中，幾乎沒有其他副作用；第五代安眠藥更只剩下安眠效果。PS: 但使蒂諾斯此藥出現意外的副作用，見後述。
• 在服用到中毒前，身體會先出現抗拒反應，諸如：肌肉協調不能、嗜睡等作用，讓人無法繼續服藥；若一次服用太多，則會出現噁心反應而嘔吐，把藥物清空
安眠藥全部都這麼安全嗎？
當然不是，只有第四代以後的主效型安眠藥才能達到這麼高的安全性，也就是苯二氮平類藥物跟非苯二氮平類藥物兩大類，總共三十多種藥物。但是，這兩大類安眠藥就已經囊括幾乎所有安眠藥市場了。
唯一的例外是：如果您的失眠相當嚴重，或是失眠是因為憂鬱症或精神疾病引起的，精神科醫師開了「副效性安眠藥」，例如：抗組織胺、抗憂鬱劑、或抗精神病藥等等，利用它們的「嗜睡副作用」充當安眠藥使用，此時，安全性就會下降，視你實際使用的安眠藥種類而定。
另外一種狀況就是：如果你原本就有先天性疾病、罕見體質、腎臟病、肝炎、肝硬化與任何全身性的內外科疾病，或您同時服用大量藥物、飲酒、甚至吸毒－－此時，安眠藥的安全性就會嚴重打折扣，難以預料。
如果安眠藥這麼安全，為什麼衛生機關要不斷宣導不要濫用？
中毒是中毒，濫用是濫用；不會中毒反而更容易濫用。在安眠藥還很危險時代，每逢要開安眠藥，其他科必定照會精神科；現在安眠藥很安全，很多科醫師根本不照會精神科，自己開安眠藥了。自從高度安全性的苯二氮平類藥物出現後，本類藥物已經躍升為全球用量最大的藥物之一，而且不少研究顯示：大半藥物不是開自精神科醫師之手。
其次，大量服用安眠藥會造成身體對於安眠藥的耐受性快速上升，也就是說：原本一定劑量就能達到預期結果，當耐受性上升時，如果要達到同樣結果，劑量非得增加不可。大量服用安眠藥會讓耐受性爆炸性的上升，結果就是：此後你就算不想吃這麼多也不行，否則不但沒效果，還會有戒斷現象（減藥後的身體不適症狀），造成安眠藥成癮的結果。
為什麼有些醫師還是認為安眠藥能不吃就不要吃？
再安全的藥物，如果沒有必要吃，當然不用吃啊！「能不吃就不要吃」這句話是一個治療上的金科玉律，在實證醫學中，任何藥物都一樣，沒有所謂「有病治病，沒病強身」，跟保養的概念是不一樣的。
所以下次再聽到「能不吃就不要吃」時，不要立刻就往負面的方向聯想了。當然，如果有吃的必要時，那還是得吃的。
至於，安眠藥的革命是精神醫學領域的事件，其他科醫師未必知道，特別是所謂的「權威」－－因為他們浸淫在自己的專業太深，對於其他領域的知識發展，反而比較不容易跟上，這是很自然的，不能強人所難。
B2-03 安眠藥會不會吃到成癮，不吃就不能睡？
成癮問題一直是大家最關切的。一般認知中，安眠藥具有成癮性，越吃就會越重，不吃就不能睡──要是這樣，也很可怕，吃了一顆藥，卻變成藥物的奴隸，等於為了失眠卻出賣了自己。
到底安眠藥會不會成癮呢？若要探究這問題，就得先確定何謂「成癮」，但很弔詭的，現代醫學已經不再使用「成癮」這字眼，因為定義實在太模糊：我們每天都要喝水，那我們是不是「喝水成癮」呢？使用LSD（一種迷幻藥）之後，倘若沒有繼續使用，也不會出現不舒服的現象，這樣子，是不是可以說這種迷幻藥「不會成癮」呢？
因此，成癮這個字眼，已經被進一步細分，在美國精神醫學會發行的診斷與統計手冊中，只探討藥物戒斷、藥物中毒、藥物濫用與藥物依賴四種問題。
「藥物戒斷」指的是長期大量使用藥物後，突然停止使用，身體一時無法適應，因而出現許多症狀。
「藥物中毒」是一種因為藥物造成的中毒狀態，會有許多症狀，因而導致許多不適切的行為或心理變化。
「藥物濫用」指的是：不恰當的使用該藥物，因此影響身體健康、社會功能，甚至到觸犯法律的地步，但患者仍舊繼續使用該藥物。
「藥物依賴」是一種比藥物濫用更嚴重的狀態：患者在藥物濫用的狀態下，可能造成耐受性的增加（用同樣劑量的藥物，效果越來越少，若要達到原本的藥效，就得增加劑量）、戒斷症狀的出現。患者明知使用該藥物會傷害自己，但還是控制不了使用的衝動，整天耗費極多時間，就是為了取得並使用該藥物，即使丟掉工作、影響人際關係，付出再多代價也在所不惜。
像這樣的藥物依賴，在傳統上還會分成「心理性依賴」與「生理性依賴」兩種。生理性依賴指的是有藥物戒斷與耐受性的問題，若要終止使用，身體就得忍受種種痛苦的戒斷症狀。心理性依賴則沒有戒斷與耐受性的問題，純粹是心理因素造成的，停止使用不會有戒斷症狀，但是不使用，心理上就會有強烈的不安與恐懼，往往因此持續使用藥物。
一般而言，大家說得「成癮」，指的通常是藥物依賴，特別是生理性依賴。例如鴉片、海洛因、古柯鹼等等，都會造成強烈的生理性依賴，一旦不使用，可能痛苦得死去活來，非常難受，患者只得繼續使用。
基本上，戒斷與耐受性越強的，就越容易造成生理性依賴；而這藥物越能帶給患者快樂、解脫、愉悅感的，就越容易造成心理性依賴。這兩者合併作用，更有可能造成所謂「成癮」的現象。
安眠藥符合這些條件嗎？
藥物戒斷
一旦長期使用安眠藥之後，如果突然停止使用，就可能出現戒斷現象。生理性的戒斷現象包括：手抖、焦慮、失眠加重、多夢等症狀，甚至是癲癇發作等等。
藥物中毒
如前所述，苯二氮平類與非苯二氮平類安眠藥很難造成生命危險，但是如果服用過量，還是可能會出現「安眠藥會傷身體嗎？」這一章裡頭的各種副作用，那就是藥物中毒的各種症狀。
藥物濫用
研究報告顯示：苯二氮平類與非苯二氮平類安眠藥被廣泛濫用，可以分成三個面向來探討－－
• 精神科以外的其他科：有不少報告顯示，大多數安眠藥是由非精神科醫師所處方的，固然，主要原因可能是其他科醫師人數遠大於精神科醫師，處方總數當然遠大於精神科；而其他科醫師對於安眠藥缺乏了解，只知道安全、方便、好用，可以有效減少本科病患面對疾病恐懼時的失眠治療上，反而會有濫用的傾向。
• 精神科：本類藥物被濫用情形相較於其他藥物並未特別嚴重，因為這類藥物不能帶來欣快感、輕鬆的感覺（除了部份藥物，例如：使蒂諾斯），所以患者吃了，除了睡覺，沒有其他好處，自然濫用意願並不高；至於精神科是否過度倚重藥物？過度強調生理性對於精神疾病的影響，而忽略心理、社會的影響？或是過度龐大的門診量造成醫師只能開藥應付的局面？上述情形是否可以認定精神科「濫用」藥物？由於這些議題已經涉及社會、經濟、衛生政策、學術取向、甚至精神理念的批判，於此不加討論。
• 非法取得藥物：早在1999年，Ladar MH就已經提出警告，苯二氮平類藥物已經成為被濫用最嚴重的藥物之一，但有意思的是：苯二氮平類藥物往往做為多重藥物濫用者為了「治療」其他毒品副作用（例如：吸食安非他命帶來的嚴重失眠）而合併使用的藥物，直接單一使用苯二氮平類藥物做為毒品者比例並不高；這種苯二氮平類藥物經常出現於多重藥物濫用者身上的現象，2009年時，Charlson F, Degenhardt L, McLaren J, Hall W, Lynskey M等人也從酒癮者身上，觀察到類似的現象，而且，苯二氮平類藥物的安全性，往往掩蓋了其他毒品的危險性，直到問題一旦爆發，就難以收拾。
由這三面向可知：苯二氮平類藥物本身缺乏服用後的快感，並不特別容易被濫用，若是被濫用，若非是因為基於其安全性，而掉以輕心，就是為了「輔助」其他毒品的使用而被濫用。
對於失眠者而言，苯二氮平類藥物並無甚特別，濫用與否，操之在己。
藥物依賴
苯二氮平類安眠藥(BZD)的耐受性在長期使用後，往往會出現「耐受性」增加與依賴性的現象。所謂的耐受性，指的就是在相同的劑量使用下，原有的藥效逐漸消失；如果要恢復一樣的藥效，那就得增加劑量才行。
通常，苯二氮平類藥物的鎮定效果、安眠效果、抗癲癇效果與肌肉鬆弛效果增加的相對頗快；而抗焦慮效果則慢多了，有一些研究顯示：即便在四到六個月的連續使用之後，抗焦慮的效果依舊緩慢。偏偏，失憶的效果（副作用）不會有耐受性增加的問題。這種不成比例的耐受性增加問題，會造成苯二氮平類藥物使用上的一個大麻煩：原本安眠、肌肉放鬆的效果在幾天到數周後慢慢產生耐受性，但失憶之類的副作用不會，而一些可能的影響，例如：憂鬱、衝動、自殺意念卻會繼續存在。
藥物劑量增加的越快，或者是越不穩定，安眠藥的耐受性通常也會隨之快速上升。
由於耐受性的上升，如果要減量，就會產生要物戒斷的現象，這就會構成生理性的依賴。另外，有些人會因為使用苯二氮平類藥物之後，心情放鬆了，覺也能睡了，一旦沒藥吃，就會擔心東擔心西，又開始失眠，此時，基於個人的不安全感，對於苯二氮平類藥物就會有心理性依賴的現象發生。
而非苯二氮平類藥物雖然在短期使用時，成癮性的表現會稍微優於苯二氮平類藥物，但在持續使用的狀態下，差異就會消失了，兩者的成癮性是差不多的，在處理上，並不具備什麼優勢。
所以，即便是現代的主效型安眠藥，不管是苯二氮平類藥物還是非苯二氮平類藥物，都是會出現藥物依賴性的，而且生理性依賴與心理性依賴通通都會有。
但是，這就意味著：我們得放棄使用安眠藥這個強大的工具？那麼藥物依賴性更高的香菸跟酒類，至今，醫學上實在找不到抽菸對健康有什麼好處，喝酒的好處說來說去也不過那幾點、壞處卻很多，為什麼不乾脆禁止販售呢？
顯然，成癮性不是重點，重點是你的心：安眠藥對大多數人而言太陌生，是有威脅性的，人們需要控制感，因此怕它怕得要死。然而，放棄安眠藥這個強大的工具是非常大的損失－－畢竟，無論是每天躺在床上翻來覆去睡不著；或者是為了失眠而試遍各種方法，本身也是在浪費生命成本。
當然，恐懼不是用「說理」就能搞定的，你需要更有力的能力：減藥。如果安眠藥能順利減藥，那它就會像瓦斯爐上的火，就算燒得再旺，只要旋鈕一轉，瞬間搞定，那麼，使用安眠藥就一點也不可怕了。
聽起來是很好，不過，這可能嗎？
如果你的失眠是偶發的（沒有遠因），而你還在考慮是否要用安眠藥？那我會說：不難。你只需要堅持一個原則：醫師如果要開安眠藥給你，你一定得清楚醫師對於安眠藥的使用計畫，就如前所述，有計畫的使用，你才有可能在最短時間內讓失眠消失，隨即停藥，不超過學理上對於安眠藥服用期限六到八個月的建議。
如果你的生活亂糟糟的，到處都是可能誘發失眠的事件，那我會說：你需要的是心理治療，把這堆情緒行為反應給搞定，至於失眠本身，要不要用藥，再由醫師判斷。
如果你已經服用一陣子了，但時間還沒太長。那你就得向你的醫師詢問他的治療計畫：到底要讓你服藥到什麼時候？就算是思覺失調症或躁鬱症這類的重症，都可能減到停藥（必須看實際狀況，由醫師判斷），然後一段時間追蹤就好；更何況是輕症的重度憂鬱症、焦慮症、強迫症、恐慌症等等－－教科書上可沒寫：患者全部都必須按時回診或拿慢性連續處方箋，像糖尿病或高血壓一樣得服藥一輩子，讓醫師不至於少一個病人、少收診察費與藥價差。
如果你已經服用很久了，那麼，我只能說：只能試著減藥看看了，此時，但求能減量，但是不要躁進。能減多少算多少，動作越慢越好，千萬不要貪多搶快－－萬一再度失眠，到時候反而得加重劑量才睡得著，那可得不償失。
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