安眠藥過量,會導致死亡嗎?

作者:陳俊欽 賴奕菁


  吃了安眠藥,會不會再也醒不過來?這是許多人對於安眠藥最大的夢魘。

  這個問題要看使用的安眠藥而定:如果藥物的毒性不小,治療劑量跟致死劑量很接近,一旦服用到將睡未睡時,迷迷糊糊又多服了幾遍藥,一下子就超過致死劑量,那就真的再也醒不過來,一命嗚呼哀哉。

  在1900~1960年代,這個問題可能很嚴重,因為第三代主效型安眠藥:「巴比妥類藥物(Barbiturates)」就有這個問題,因為致死劑量可能只是治療劑量的幾倍而已,所以,一旦重複服藥幾次,導致藥物過量--不管是意外或故意(自殺意圖),很容易就會造成死亡的結果。

  但是,自從第四代主效型安眠藥:「苯二氮平類藥物(Benzodiazepine, BZD)」在1960年代發明後,其致死劑量就遠遠與治療劑量拉開,要透過服用安眠藥自殺,已經不是一件容易的事。或者說,藥物過量致死還是可能發生,但你可能會先服藥服到癱軟、沒力氣繼續撥開藥片吞服(大多數藥物是一片十顆,每吞五百顆就要撥完五十片);有人事先撥好幾百顆,但光吞就會吞到噁心,而且胃部一下子進入幾百上千顆藥之後,會反射性的嘔吐,就算事先吃了止吐劑也一樣(你能想的都有人幹過了);最常見到的是服到一半就睡著了,醒來才發現怎麼還沒死?

  緊接著,第五代主效型安眠藥:「非苯二氮平類藥物(Nonbenzodiazepine, NBZD)」在1990年代發明後,安全性就更高了。現在所有能取得的安眠藥要不是「苯二氮平類安眠藥」就是「非苯二氮平類藥物」,兩者的安全性之高,讓單純服用安眠藥自殺成功率降到歷史新低點,現在對於服用安眠藥企圖自殺的人,排除真的沒經驗者,我們會優先考慮患者是在傳達一種警告的訊息,而非真正意圖造成死亡結果。

現代的安眠藥比普拿疼還安全上百倍

  苯二氮平類藥物是安眠藥發展史最光榮的一頁:因為自此以後,安眠藥就很難吃出人命了。

  市售的普拿疼,一顆五百毫克,不必醫師處方就買得到的那種:一天吃十五顆就可能致死,而且慢慢的死,拖上數週到一個多月,無可挽回,連改變心意的機會也沒有。這樣的資訊,只要用「普拿疼自殺」當關鍵字去搜索,馬上跑出一大堆「教學」網頁,還會引述學術期刊給你看。

  相反的,就以被食藥署視為洪水猛獸的安眠藥:使蒂諾斯Zolpidem(Stilnox)為例:您到它的原廠(Sanofi-aventis U.S. LLC)網站資料庫查詢,該藥在實驗白老鼠中的Oral Route LD50是695~1030mg/kg,意義就是:每公斤給予69.5~103顆的使蒂諾斯(一顆10mg),才能毒死半數的實驗白老鼠。人體當然不能這樣算,只能從實際發生過的劑量來統計,直到今天,「確定中毒的劑量」仍舊推算不出來,每天固定會服用數十顆到上百顆者,精神科門診中屢見不鮮;一次服用300~500顆而送到急診的,最後沒事回家,也是司空見慣。但是,建議劑量只有1~2顆,推算起來,致死劑量起碼是建議劑量的數百倍。(注意!但是這不代表妳/你可以這麼巨量的服用使蒂諾斯,恰恰相反,服用Zolpidem(Stilnox)所造成的夢遊、斷片、進行性失憶、成癮等問題,已經是精神科門診最為常見且棘手的問題之一:安全不代表就無害!)

  反觀普拿疼,一顆就500mg,建議劑量一天1~4顆,12~16顆以上就會有生命危險,致死劑量就只在建議劑量的數倍之間。兩相比較,現代安眠藥的安全性超過普拿疼百倍,還算是很保守的講法呢!

  事實上,現代安眠藥比幾乎你看得到的藥物都來的安全,這已經是公開的秘密:醫界以往很少澄清此事,是因為讓自殺者吃錯藥並非一件壞事;但在網路資訊取得方便的今天,越來越多網站提供「正確自殺方式」,但是一般大眾不會去查詢自殺方法,反而活在「吃安眠藥自殺」的迷思裡。如今繼續保守這個秘密已經沒有意義。

  只要服藥時身體健康,沒有其他疾病、特異體質,或同時吸食毒品、大量用藥或飲酒,醫師處方的安眠藥,一次服上幾百顆,就算不送急診,通常也不會有致命危險--但是會另有嚴重負面影響,見後述。

為什麼安眠藥會這麼安全?

  第四代主效型安眠藥:苯二氮平類藥物之所以會這麼安全,是由下列幾個原因造成的--

• 藥物毒性低:這是安全性最核心的來源--原理其實很簡單,只是藥物作用學上的一點點改變,就此挽救了不知道多少人的性命,在後續藥物介紹時,會加以說明

• 藥性專一度高:這讓藥物用途單純化,不至於被拿來濫用,也就減少中毒風險。反例:不少人本來想利用第一代安眠藥:酒類來幫助睡眠,但是喝著喝著就進入微醺狀態,感覺頗為良好,到最後,沒打算睡覺也想喝,當然提高酒癮風險,連帶也增加過量風險

• 副作用少:第四代安眠藥的作用只剩安眠、抗焦慮、肌肉放鬆、抗癲癇的效果,在治療劑量中,幾乎沒有其他副作用;第五代安眠藥更只剩下安眠效果。PS: 但使蒂諾斯此藥出現意外的副作用,見後述。

• 在服用到中毒前,身體會先出現抗拒反應,諸如:肌肉協調不能、嗜睡等作用,讓人無法繼續服藥;若一次服用太多,則會出現噁心反應而嘔吐,把藥物清空

安眠藥全部都這麼安全嗎?

  當然不是,只有第四代以後的主效型安眠藥才能達到這麼高的安全性,也就是苯二氮平類藥物跟非苯二氮平類藥物兩大類,總共三十多種藥物。但是,這兩大類安眠藥就已經囊括幾乎所有安眠藥市場了。

  唯一的例外是:如果您的失眠相當嚴重,或是失眠是因為憂鬱症或精神疾病引起的,精神科醫師開了「副效性安眠藥」,例如:抗組織胺、抗憂鬱劑、或抗精神病藥等等,利用它們的「嗜睡副作用」充當安眠藥使用,此時,安全性就會下降,視你實際使用的安眠藥種類而定。

  另外一種狀況就是:如果你原本就有先天性疾病、罕見體質、腎臟病、肝炎、肝硬化與任何全身性的內外科疾病,或您同時服用大量藥物、飲酒、甚至吸毒--此時,安眠藥的安全性就會嚴重打折扣,難以預料。

如果安眠藥這麼安全,為什麼衛生機關要不斷宣導不要濫用?

  中毒是中毒,濫用是濫用;不會中毒反而更容易濫用。在安眠藥還很危險時代,每逢要開安眠藥,其他科必定照會精神科;現在安眠藥很安全,很多科醫師根本不照會精神科,自己開安眠藥了。自從高度安全性的苯二氮平類藥物出現後,本類藥物已經躍升為全球用量最大的藥物之一,而且不少研究顯示:大半藥物不是開自精神科醫師之手。

  其次,大量服用安眠藥會造成身體對於安眠藥的耐受性快速上升,也就是說:原本一定劑量就能達到預期結果,當耐受性上升時,如果要達到同樣結果,劑量非得增加不可。大量服用安眠藥會讓耐受性爆炸性的上升,結果就是:此後你就算不想吃這麼多也不行,否則不但沒效果,還會有戒斷現象(減藥後的身體不適症狀),造成安眠藥成癮的結果。

為什麼有些醫師還是認為安眠藥能不吃就不要吃?

  再安全的藥物,如果沒有必要吃,當然不用吃啊!「能不吃就不要吃」這句話是一個治療上的金科玉律,在實證醫學中,任何藥物都一樣,沒有所謂「有病治病,沒病強身」,跟保養的概念是不一樣的。

  所以下次再聽到「能不吃就不要吃」時,不要立刻就往負面的方向聯想了。當然,如果有吃的必要時,那還是得吃的。

  至於,安眠藥的革命是精神醫學領域的事件,其他科醫師未必知道,特別是所謂的「權威」--因為他們浸淫在自己的專業太深,對於其他領域的知識發展,反而比較不容易跟上,這是很自然的,不能強人所難。

B2-03 安眠藥會不會吃到成癮,不吃就不能睡?

  成癮問題一直是大家最關切的。一般認知中,安眠藥具有成癮性,越吃就會越重,不吃就不能睡──要是這樣,也很可怕,吃了一顆藥,卻變成藥物的奴隸,等於為了失眠卻出賣了自己。

  到底安眠藥會不會成癮呢?若要探究這問題,就得先確定何謂「成癮」,但很弔詭的,現代醫學已經不再使用「成癮」這字眼,因為定義實在太模糊:我們每天都要喝水,那我們是不是「喝水成癮」呢?使用LSD(一種迷幻藥)之後,倘若沒有繼續使用,也不會出現不舒服的現象,這樣子,是不是可以說這種迷幻藥「不會成癮」呢?

  因此,成癮這個字眼,已經被進一步細分,在美國精神醫學會發行的診斷與統計手冊中,只探討藥物戒斷、藥物中毒、藥物濫用與藥物依賴四種問題。

  「藥物戒斷」指的是長期大量使用藥物後,突然停止使用,身體一時無法適應,因而出現許多症狀。

  「藥物中毒」是一種因為藥物造成的中毒狀態,會有許多症狀,因而導致許多不適切的行為或心理變化。

  「藥物濫用」指的是:不恰當的使用該藥物,因此影響身體健康、社會功能,甚至到觸犯法律的地步,但患者仍舊繼續使用該藥物。

  「藥物依賴」是一種比藥物濫用更嚴重的狀態:患者在藥物濫用的狀態下,可能造成耐受性的增加(用同樣劑量的藥物,效果越來越少,若要達到原本的藥效,就得增加劑量)、戒斷症狀的出現。患者明知使用該藥物會傷害自己,但還是控制不了使用的衝動,整天耗費極多時間,就是為了取得並使用該藥物,即使丟掉工作、影響人際關係,付出再多代價也在所不惜。

  像這樣的藥物依賴,在傳統上還會分成「心理性依賴」與「生理性依賴」兩種。生理性依賴指的是有藥物戒斷與耐受性的問題,若要終止使用,身體就得忍受種種痛苦的戒斷症狀。心理性依賴則沒有戒斷與耐受性的問題,純粹是心理因素造成的,停止使用不會有戒斷症狀,但是不使用,心理上就會有強烈的不安與恐懼,往往因此持續使用藥物。

  一般而言,大家說得「成癮」,指的通常是藥物依賴,特別是生理性依賴。例如鴉片、海洛因、古柯鹼等等,都會造成強烈的生理性依賴,一旦不使用,可能痛苦得死去活來,非常難受,患者只得繼續使用。

  基本上,戒斷與耐受性越強的,就越容易造成生理性依賴;而這藥物越能帶給患者快樂、解脫、愉悅感的,就越容易造成心理性依賴。這兩者合併作用,更有可能造成所謂「成癮」的現象。

安眠藥符合這些條件嗎?

藥物戒斷

  一旦長期使用安眠藥之後,如果突然停止使用,就可能出現戒斷現象。生理性的戒斷現象包括:手抖、焦慮、失眠加重、多夢等症狀,甚至是癲癇發作等等。

藥物中毒

  如前所述,苯二氮平類與非苯二氮平類安眠藥很難造成生命危險,但是如果服用過量,還是可能會出現「安眠藥會傷身體嗎?」這一章裡頭的各種副作用,那就是藥物中毒的各種症狀。

藥物濫用

  研究報告顯示:苯二氮平類與非苯二氮平類安眠藥被廣泛濫用,可以分成三個面向來探討--

• 精神科以外的其他科:有不少報告顯示,大多數安眠藥是由非精神科醫師所處方的,固然,主要原因可能是其他科醫師人數遠大於精神科醫師,處方總數當然遠大於精神科;而其他科醫師對於安眠藥缺乏了解,只知道安全、方便、好用,可以有效減少本科病患面對疾病恐懼時的失眠治療上,反而會有濫用的傾向。

• 精神科:本類藥物被濫用情形相較於其他藥物並未特別嚴重,因為這類藥物不能帶來欣快感、輕鬆的感覺(除了部份藥物,例如:使蒂諾斯),所以患者吃了,除了睡覺,沒有其他好處,自然濫用意願並不高;至於精神科是否過度倚重藥物?過度強調生理性對於精神疾病的影響,而忽略心理、社會的影響?或是過度龐大的門診量造成醫師只能開藥應付的局面?上述情形是否可以認定精神科「濫用」藥物?由於這些議題已經涉及社會、經濟、衛生政策、學術取向、甚至精神理念的批判,於此不加討論。

• 非法取得藥物:早在1999年,Ladar MH就已經提出警告,苯二氮平類藥物已經成為被濫用最嚴重的藥物之一,但有意思的是:苯二氮平類藥物往往做為多重藥物濫用者為了「治療」其他毒品副作用(例如:吸食安非他命帶來的嚴重失眠)而合併使用的藥物,直接單一使用苯二氮平類藥物做為毒品者比例並不高;這種苯二氮平類藥物經常出現於多重藥物濫用者身上的現象,2009年時,Charlson F, Degenhardt L, McLaren J, Hall W, Lynskey M等人也從酒癮者身上,觀察到類似的現象,而且,苯二氮平類藥物的安全性,往往掩蓋了其他毒品的危險性,直到問題一旦爆發,就難以收拾。

  由這三面向可知:苯二氮平類藥物本身缺乏服用後的快感,並不特別容易被濫用,若是被濫用,若非是因為基於其安全性,而掉以輕心,就是為了「輔助」其他毒品的使用而被濫用。

  對於失眠者而言,苯二氮平類藥物並無甚特別,濫用與否,操之在己。

藥物依賴

  苯二氮平類安眠藥(BZD)的耐受性在長期使用後,往往會出現「耐受性」增加與依賴性的現象。所謂的耐受性,指的就是在相同的劑量使用下,原有的藥效逐漸消失;如果要恢復一樣的藥效,那就得增加劑量才行。

  通常,苯二氮平類藥物的鎮定效果、安眠效果、抗癲癇效果與肌肉鬆弛效果增加的相對頗快;而抗焦慮效果則慢多了,有一些研究顯示:即便在四到六個月的連續使用之後,抗焦慮的效果依舊緩慢。偏偏,失憶的效果(副作用)不會有耐受性增加的問題。這種不成比例的耐受性增加問題,會造成苯二氮平類藥物使用上的一個大麻煩:原本安眠、肌肉放鬆的效果在幾天到數周後慢慢產生耐受性,但失憶之類的副作用不會,而一些可能的影響,例如:憂鬱、衝動、自殺意念卻會繼續存在。

  藥物劑量增加的越快,或者是越不穩定,安眠藥的耐受性通常也會隨之快速上升。

  由於耐受性的上升,如果要減量,就會產生要物戒斷的現象,這就會構成生理性的依賴。另外,有些人會因為使用苯二氮平類藥物之後,心情放鬆了,覺也能睡了,一旦沒藥吃,就會擔心東擔心西,又開始失眠,此時,基於個人的不安全感,對於苯二氮平類藥物就會有心理性依賴的現象發生。

  而非苯二氮平類藥物雖然在短期使用時,成癮性的表現會稍微優於苯二氮平類藥物,但在持續使用的狀態下,差異就會消失了,兩者的成癮性是差不多的,在處理上,並不具備什麼優勢。

  所以,即便是現代的主效型安眠藥,不管是苯二氮平類藥物還是非苯二氮平類藥物,都是會出現藥物依賴性的,而且生理性依賴與心理性依賴通通都會有。

  但是,這就意味著:我們得放棄使用安眠藥這個強大的工具?那麼藥物依賴性更高的香菸跟酒類,至今,醫學上實在找不到抽菸對健康有什麼好處,喝酒的好處說來說去也不過那幾點、壞處卻很多,為什麼不乾脆禁止販售呢?

  顯然,成癮性不是重點,重點是你的心:安眠藥對大多數人而言太陌生,是有威脅性的,人們需要控制感,因此怕它怕得要死。然而,放棄安眠藥這個強大的工具是非常大的損失--畢竟,無論是每天躺在床上翻來覆去睡不著;或者是為了失眠而試遍各種方法,本身也是在浪費生命成本。

  當然,恐懼不是用「說理」就能搞定的,你需要更有力的能力:減藥。如果安眠藥能順利減藥,那它就會像瓦斯爐上的火,就算燒得再旺,只要旋鈕一轉,瞬間搞定,那麼,使用安眠藥就一點也不可怕了。

  聽起來是很好,不過,這可能嗎?

  如果你的失眠是偶發的(沒有遠因),而你還在考慮是否要用安眠藥?那我會說:不難。你只需要堅持一個原則:醫師如果要開安眠藥給你,你一定得清楚醫師對於安眠藥的使用計畫,就如前所述,有計畫的使用,你才有可能在最短時間內讓失眠消失,隨即停藥,不超過學理上對於安眠藥服用期限六到八個月的建議。

  如果你的生活亂糟糟的,到處都是可能誘發失眠的事件,那我會說:你需要的是心理治療,把這堆情緒行為反應給搞定,至於失眠本身,要不要用藥,再由醫師判斷。

  如果你已經服用一陣子了,但時間還沒太長。那你就得向你的醫師詢問他的治療計畫:到底要讓你服藥到什麼時候?就算是思覺失調症或躁鬱症這類的重症,都可能減到停藥(必須看實際狀況,由醫師判斷),然後一段時間追蹤就好;更何況是輕症的重度憂鬱症、焦慮症、強迫症、恐慌症等等--教科書上可沒寫:患者全部都必須按時回診或拿慢性連續處方箋,像糖尿病或高血壓一樣得服藥一輩子,讓醫師不至於少一個病人、少收診察費與藥價差。

  如果你已經服用很久了,那麼,我只能說:只能試著減藥看看了,此時,但求能減量,但是不要躁進。能減多少算多少,動作越慢越好,千萬不要貪多搶快--萬一再度失眠,到時候反而得加重劑量才睡得著,那可得不償失。



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