熟年後使用安眠藥的原則及其他

作者:陳俊欽 賴奕菁


  隨著年齡增長,失眠的問題會增加,在熟年之後,失眠的情形還頗常見的:許多人在年輕時即有失眠的症狀,一直持續到熟年以後;有些人在進入老年後,因為失智症的發展,而出現失眠的現象;有些人因為適應力變差,社會資源變少,情緒容易變化,憂鬱、焦慮的情形增加,因而導致失眠。

  不管什麼原因,熟年後的失眠是頗為常見的,許多也到了需要治療的程度,但是,隨著年齡的增長,身體的各種機能也會跟著變化,藥物對於熟年後的身體,影響自然不同,在使用藥物時,必須多加斟酌。

  底下列出幾種熟年後常見的身體變化,這些變化都跟藥物使用有關,必須多加考量:

1. 藥物分布體積下降

2. 肝臟功能減退

3. 腎臟功能減退

4. 神經功能改變

5. 身心代償能力下降

  所謂藥物分布體積下降,指的是:熟年後--特別是進入老年,身體質量下降,可供藥物分布的區域就減少,試想:同樣一顆藥,給一名大漢與一名中年人吃下,組織內的藥物濃度自然不同。熟年後的身體組織量少,「噸位」小,藥物濃度自然會上升。

  其次熟年後的肝臟功能減退,代謝藥物的速率就會下降,藥物濃度也會上升。腎臟功能在四十歲以後加速減退,會減少藥物與代謝產物排出體外的速度,藥物在體內停留的時間相對更久,藥效持續時間就會增長。此外,一般藥物多半會與血液中的白蛋白結合,因而減低藥效,只有未被結合的藥物才有效。這是一種正常的現象。熟年後的白蛋白會開始下降,藥物與白蛋白結合的少,游離的多,藥效就會增強。

  肝臟腎臟功能影響以外,神經系統對於藥物的敏感度也會變化,即使體內的藥物濃度相同,對中樞神經的影響卻不一樣。熟年時期還好,到了老年,腦重量減少,神經突的量亦減少,細胞耗損增加,因此,老年人很容易受藥物影響而鎮定過度。

  再加上熟年後適應能力也不如以前,不管是生理上或心理上,代償能力都會變差。在生理方面,一個常見的例子是:吃了安眠藥,肌肉過度鬆弛,半夜醒來,想去上廁所,年輕人即使昏昏沉沉,還是能勉強走到廁所,熟年後可能就要扶著家具,而老年人則可能才一下床,就在床邊跌倒了。

  這就是因為年紀越大,代償能力就會越差,稍微過量就可能出現問題,而老年人最怕跌倒,一旦跌倒後,很多問題就會跟著來。不只如此,老人還容易發生譫妄、意識不清、自制力降低等現象。

  以目前使用的安眠藥物來講,輔助性的安眠藥物之中,三環抗鬱劑、抗精神病藥的副作用都太強了,容易影響老人的記憶功能、意識狀態,也可能影響心臟與血管系統,所以除非必要,否則不要使用在老人身上。Trazodone幾乎沒有抗乙醯膽鹼的作用,但是具有抗甲型腎上腺素的作用,會造成姿勢性低血壓,老人服用後,起床時很容易因為腦部缺血而昏倒,增加外傷與缺血性中風的危險,所以使用時也需三思。抗組織胺類安眠藥雖然較溫和,但是多數抗組織胺藥物本身也會有抗乙醯膽鹼的作用,使用上需要多加小心。四十歲到六十五歲之間的熟年世代受到的影響雖然還沒那麼大,但也要比較注意。

  所以,不管怎樣,年齡增長,若要使用安眠藥,最好還是使用較為安全的苯二氮平或非苯二氮平,後者針對Alpha-1作用,比較不會有認知障礙、記憶力缺損的問題。即使如此,如果年紀超過六十五歲,使用上也得盡量選擇藥效短、半生期短的藥物,理由是老人的代謝功能差,長效的藥物很容易因為作用時間太長,前一次的藥物還沒代謝完,新的藥物又被吃下去了,藥物就在體內慢慢累積,濃度越來越高,可能導致中毒。此外,劑量低一點,調整的步調也得和緩一些。

  其次是,如果年齡較大,或是身材過於瘦弱,盡量選擇肌肉鬆弛作用小的安眠藥。因為老人肌力差,肌肉過度鬆弛,會有跌倒的危險。

  最後要注意的是:中老人的心理問題,特別是剛退休的族群。

  一如先前章節所述,安眠藥是一種橫跨在心理與生理之間的藥物,對於人類心靈的影響,絕對不小於生理的影響。

  退休族已經遠離社會的核心,他們依舊會緬懷自己依然是參與這個社會一份子的年代,但是,這個社會到底給退休族什麼角色呢?

  對於女性,退休的衝擊通常小於男性,因為女性在社會中,通常比較能夠融入多元的團體;但是對於男性,老實說,支持系統實在不多。其實,從熟年時代開始,許多人就開始面對孤獨感,一種如附骨之蛆的寂寥;白天,還可以用工作來驅趕這些感覺,到了夜闌人靜,每一分每一秒,都可以說是一種特殊的凌遲:什麼都不缺,卻什麼也不擁有。

  一個人如果不能在熟年世代開始,就開始為自己的下半輩子著想:思考自己可以做的事,可以過的生活型態,可以往來的社交生活,那到了退休,可真的是一無所有。

  因此,我們要開立安眠藥給老人之前,我們得先思考再三:他要的,究竟是一個生活?還是一個可以把不知道怎麼打發的時間給睡掉的藥物?還是真的他有睡眠上的障礙?

  雖然相關的熟年研究還剛在起步,國內更是缺乏相關的數據,但是,要是仔細多問幾句,你就會發現:老人要的根本不是安眠藥,而是陪伴。

  就像一位個案告訴我的,她身為長媳,快被她的公公氣死了,原來,她的公公喜歡抱怨身上的病痛,當然,少不了失眠;可是,不管她安排了多少的檢查,帶他看過了多少的醫生,都找不到病因。

  「那我問妳好了。」我說。「如果有人能找到原因,對症下藥,之後,你打算怎麼做?」

  這位媳婦誇張的小小的歡呼了一下。「那就太好了。我就自由了!我要去過我的人生了。我的小孩也都念大學了,我要趁現在,體力好的時候,到處去遊山玩水。」

  「所以,你還會去看你公公嗎?」

  這位婦人有點尷尬。「偶爾啦,不過不會像現在這麼勤,倒是真的。」

  「那我告訴你,如果我是你公公,我的病也不會好,因為好了,你們通通都不來看我了。」

  預防重於治療。最好不要期待別人,從自己做起,年紀不是安眠藥的禁忌症,只是年齡增長所帶來的失眠需要「心藥」才能治療,而且要從熟年時代就開始服起。



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