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精神疾病的偵知

作者:陳俊欽


    疾病偵知的技巧原理非常簡單,就是奠立在精神疾病的痕跡追尋上──「精神疾病」對於患者或家屬而言,往往是一種「外來物」,無論患者接受它與否,在他的生命歷程中必定會留下痕跡。

  有些跡象是透過觀察就能發現的,例如:案主行動遲緩地走到你面前,口中念念有詞,這時,你幾乎就能說,此中必有問題。

  有些痕跡是透過會談才可發現的,例如重度憂鬱症患者雖然萬念俱灰,缺乏希望,自信心不足,自責自卑,但他可能感覺到那不是他的情緒,他是「被迫」難過的。他甚至可能對自己的悲傷而感到困惑。這種情緒與認知的不一致,就是一種重要的痕跡。

  有些痕跡必須追溯病史後才能發現。例如:案主一切表現都很正常,毫無精神症狀的存在,但回顧其生命史中,發現每隔幾年,就會有一些負面事件的發生──患者在毫無理由的狀況下,放棄了學業、某份喜歡的工作等。這時,會談者就得注意到精神症狀的可能性──患者可能躁症發作,可能鬱症發作,也可能精神症狀發作。

  一些天賦異秉的會談者在檢視患者生命史時,會很自然地發現這類痕跡,然後一挖,症狀就跑出來了。但多數的人都得透過反覆的訓練,才有辦法做到這點。

  一個標準的偵測法則就是「矛盾檢測法則」,這是最容易使用的法則之一,很適合初學者使用。會談者得檢測案主外觀上、表達上、會談中的主客觀結果,並詢問案主過去生命史中的各種事件與訓練等,不斷比對「事實」、「認知」、「情緒」、「反應」、「結果」、「別人的反應」這六項事件,並與腦中的常模比對,就能找出這些痕跡。

  我們可以預期,十六歲的年輕人,應該有什麼樣子的觀念,什麼樣子的反應,他的反應,應該會得到別人什麼樣的回應。這些基本模式,在我們心中都有了個底。當他的認知改變時,情緒、反應、結果、旁人回應也應該會有所不同才對。任何一個變相改變,應該都會有相對應的結果,倘若沒有,那就大有問題。

  我舉幾個例子,讀者不妨思考看看。沒有一個問題有標準答案,每位讀者都會有不同的解讀──把它寫下來,你能從中間看到越多疑點,你在精神症狀偵知的敏感度就越高。

  

  例子一──一位三十五歲的男性與其七十六歲的母親一同進入會談室,母親步履蹣跚,而案主則面無表情。母親輕拉著案主,案主則順從地坐在椅子上。

  

  例子二──一位憤世嫉俗的年輕女性,在會談室中大罵著台灣職場上的性別歧視,她原本在公司擔任某職員,但因為結婚的關係,被單身條款所限制,因而退職。但先生在婚禮進行前卻跑了,還拐走了一筆錢,極度絕望,一度想割腕自殺。但卻被她的好友所發現,因而及時就醫獲救。

  

  例子三──一位企管所的研究生,為了照顧發生精神疾病的母親而休學。她到餐廳端送盤子,生活困苦。好心的同學還發動捐款,提供了她一筆錢,但她卻把這筆錢給她的男友給拐走了。

  

  例子四──一位六十歲男性,原為一家電子公司的老闆。但自一年來,他不斷出現莽撞而輕率的決策,他原本內向寡言,但如今卻多話、輕浮、喜歡與人爭吵。他連續多次發生車禍,甚至在商場與人打架。

  

  例子五──一位躁症患者第一次來諮商,他抱怨太太趁他住院時有外遇,如今他病好出院了,但他太太卻跟人跑了,讓他感到很心痛。他承認躁症發作時,自己的狀況很不好,甚至嚴重到有暴力、幻聽的現象,但情緒穩定之後,這類症狀都沒有了。他不能明白,自己狀況如此穩定,太太何以離他而去?

  

  例子一是個很簡單的描述,整個過程中,看不到任何對話。但讀者思考一下──三十五歲的男性有七十六歲的母親,這代表什麼?這代表母親在四十一歲時才生下他。為什麼這麼晚才生他?有太多的可能性了。母親可能是輕度智障或是有精神疾病,在四十一歲時依然遭性侵害──這會事關教養問題與遺傳問題,以及這些年來誰來養大這小孩;母親可能是晚婚,但依然希望有小孩,所以才這麼晚生子──但再考慮當時的時代背景,三十幾年前如此晚婚的人不多,母親何以晚婚?有天生殘疾嗎?倘若四十一歲繼續生子,那麼很有可能患者有很多位哥哥或姊姊,教養上可能會有問題;還是母親在四十一歲不小心懷了這小孩?那她為什麼決定生下來?天主教徒?期待已久的男孩?即使撇開這問題不管,在這麼晚生的小孩,先天疾病也可能增加。

  那患者為什麼來會談?誰告訴這個資源的?是他的決定?還是媽媽的決定?為什麼是媽媽牽著他來的?為什麼他會面無表情?

  有太多的可能性會捲入其中,這些因子都是潛在精神疾病的「線索」,但我們對於老年人的年紀相當不敏感(七十六歲與七十歲似乎都差不多,但這事關她四十一歲生子與三十五歲生子),所以我們的腦袋,會很自然地把這些線索給合理化,然後就看不見了。

  再來看看第二個例子。這個例子看起來似乎很合理──一個典型的父權社會中的苦命女性:年輕、職場上的性別歧視、單身條款、被男友欺騙、心情低落想自殺、被好友發現──一切都太像電視劇情節了。但我們倘若來思考看看,這位女性在會談室中批評職場上的性別歧視,而不是直接批評公司或男友,這顯然她具有抽象思考的能力,她勢必有一定的教育程度與知識水平,所以才能將個案(她被欺負)類化到性別問題(單身條款),而且顯然具有同情其他弱勢者的勇氣。所以,她在結婚前乖乖服從單身條款,早早離職,然後在婚前又讓錢給人拐走,這會是合理的嗎?一個可能的解釋是:她已經與男友認識多年,相當信任那男友,但這又何以解釋她男友跑掉後,她找不到對方?為什麼相識這麼多年,連對方的老家在哪裡都不知道?即便是如此,她因男友背叛的傷害,應該大於對性別歧視的憤怒,為什麼她不批評男友的不忠實呢?有沒有可能她在結婚前夕,正巧躁症發作,行為變得輕浮而欠缺考量,過度衝動,所以才做下這種與她知識與能力不相符的事情?

  其次,她割腕自殺,為什麼會被好友「及時」發現?好友注意著她的行為了嗎?有沒有可能她有憂鬱症的病史,過去就有自殺的經驗,所以好友知道這點?時時刻刻注意著她的一舉一動?

  看看例子三。聽起來有點可悲,但請問一下:企管所的研究生若遇到家境清寒,她會決定到餐廳端送盤子嗎?她為什麼不是選擇家教或是其他更高收入的工作?倘若她母親原本就有精神疾病,那她又如何決定要繼續深造的?是誰曾經允諾過她這些條件的?母親是初次發生精神疾病的嗎?還是母親原本就有精神疾病了?好心的同學發動捐款,那為什麼她會不利用這筆錢來照顧母親,而讓男友有經手的機會?那她男友在這過程中,又是扮演什麼角色呢?我們難道不會懷疑:這其中也許也有毒品濫用的經過?這段會談的可信度有多少?

  最後看到例子四。這個例子聽起來很簡單,很多人一看就會說:這個我知道:這可能是躁症發作嘛!但玄機就在這裡,這位老闆是電子公司老闆,而電子業競爭最激烈,很顯然地,他需要有足夠的領導能力、決策能力,才有辦法穩住這公司。他過去的精神狀況並不差,但躁症發作極少出現在五十歲以後,倘若他六十歲時才第一次發作,這是很不尋常的。有沒有可能他罹患腦瘤、癌瘤壓迫神經呢?有沒有可能他是輕度中風?還是他使用什麼中藥材(老年人在意保健問題),但其中卻有過量類固醇(類固醇過量會導致精神症狀)或其他中樞神經興奮劑呢?這些可是人命關天的,誰也不希望受自己諮商的對象突然死亡吧?

  例子五是個更常見的例子。患者真的病好了嗎?你覺得太太真的跟人跑了嗎?一般而言,精神病患在症狀緩解後,對於自己在發病時的所作所為都會感到羞赧、難以接受,為什麼這位案主可以如此坦率的陳述給第一次見面的諮商者呢?倘若讀者設身處地去想想看,自己耳邊一直有人跟你說話,突然有一天,聲音不見了,你不會感到奇怪嘛?幻聽的消失、妄想的消失,往往會伴隨有相當多的情緒變化,患者也會對於自己的認知產生重大改變(原來是我生病!),怎麼會這麼容易就跨過去呢?有沒有可能案主認為太太跟人跑了,本身也是妄想症狀之一呢?

  

  問題林林總總,一時也講不完,而且全部都是推論,沒有一個是確定的。所以,「矛盾檢測法則」的精神就是在於「人不疑處起疑」,會談者必須像個偵探一樣,重塑會談對象的現場,同時參照當時的時空背景,不斷反問自己:

  

  1. 事實是什麼?以當時的人、事、地背景,這樣合理嗎?

  2. 案主的認知是什麼?這樣合理嗎?

  3. 案主有什麼情緒?這樣合理嗎?

  4. 案主有什麼行為反應?這樣合理嗎?

  5. 這些反應導致什麼結果?這樣合理嗎?

  6. 別人對案主行為的反應又是如何?這樣合理嗎?

  

  週而復始,一件事情一件事情慢慢釐清,就能一一嗅出事件矛盾的地方。這些矛盾點,都可能是精神症狀藏身之所在。

  

  另一個較為複雜的偵測法則是「同理障礙檢測法則」。這種法則的敏感度很高,但特異性則極差,適合有經驗的會談者使用。檢測方法是由會談者評估自己的同理品質──通常,有經驗的會談者都已經有一定的會談經驗,同理能力也有了一定水準,雖然案主的個性不同,但會談者對於自己所能做到的同理都有一定的認識,也會有一定的預期。倘若會談者嘗試同理某位案主,卻發現異常的障礙,完全出乎意料之外,此時,未必代表會談者做的不好,相反的,這可能暗示著案主的內在理性出了障礙,或是有些矛盾存在。因而無「理」可讓會談者「同」。但這不適合初學者使用,因為初學者往往使用固定的因襲言詞來達到形式上的同理,目的也以改善關係為目的,未必真的能同理案主。初學者又對於自己的同理能力缺乏自知之明。此時,這種檢測方法就會失效。



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