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精神症狀的發掘

作者:陳俊欽


    當會談者有能力去偵知症狀時,下一步他就得學會該怎麼在案主混亂的人生中,有系統的進行開挖工作。倘若你未能有系統地進行完整搜尋,那麼即使你有偵知能力也會無用武之地,因為你可能把全部時間耗費在案主的某部分經驗中,卻完全忽略他的另外一段經驗。

  在這階段,我們只要把問題給暴露出來即可,還不急於將症狀給釐清──倘若動作太快,你可能會投射自己意念、案主可能防備,因而導致失敗。

  在發掘程序有很多種,不同助人工作者有不同的方法,所以,我們也很難一概而論。筆者對於不同學派與領域之間的會談流程了解有限,無法置喙,所以也保留這部分下來。僅以精神科醫師常用的診斷性會談之一為例:

  

  下列會談方法是以「主述問題」導向的,其原理在於案主或家屬因為主述所以才來到這個會談室,從這個地方開始,案主或家屬配合的動機最強:

  

  1. 是什麼原因讓案主來到你的會談室?「您今天來到這裡,是什麼原因呢?」

  2. 是誰希望讓案主來到你的會談室?「是你自己想來的?還是家人希望你來的?」

  3. 倘若案主自己想來,那就問來的理由是什麼?「你覺得什麼樣的問題,讓你會希望到這裡來?」倘若是家人希望案主來,而家屬又不在,那你可以問:「他要你來這裡,那他是怎麼說的呢?他的理由呢?」倘若要求案主前來的家屬也在場,你可以問家屬,也可以問案主,但倘若你要問家屬,那你一定得先告知案主。「倘若你不方便說的話,剛好某某人也在場,那我們不妨直接問她好了?可以嗎?」

  4. 案主或家屬以原始形式陳述了他們的問題。問題可能包羅萬象,丟三落四,不著邊際,例如:「他都這樣啊!每天坐在那裡發呆,也不管我忙得要死,我在製衣場工作,每天都要忙到那麼晚,我還要──」家屬可能說著說著,就把問題給說「丟」了,轉而講起自己的故事來,甚至是自己過去的經歷;案主也可能說著說著,就批評起家屬的不是。這時,你最重要的工作,就是把「事實」給釐清清楚。案主或家屬一離開話題,你就得拉回來,一件一件事實弄清楚,在你弄清楚這些事實之前,你不要讓案主或家屬把話題給溜掉。

  5. 你必須探究幾個領域的「事實」,有些領域需要案主其他家人的協助,諸如:出生史(受胎、懷孕到出生經過的各種問題)、幼兒發展史。但絕大多數可以直接詢問患者而得:諸如家庭史(家中排行、家人有無精神疾病、家人有無自殺或藥酒癮等)、求學史、就業史、現在病史(跟這次主述有關者)、過去病史(跟這次主述無直接關聯性者,諸如有無高血壓、車禍外傷、先天性心血管疾病等)、物質使用史(酒精濫用、藥物濫用、使用毒品等);有些領域是特別重要,需要常規性詢問的,主要是精神症狀史(特指:幻覺、妄想、躁症發作、鬱症發作幾種)與自傷傷人史(自殺、自傷、傷人、殺人等)。

  6. 這些領域的詢問中,絕對不能像拷問犯人或填問卷方式進行,否則案主會感到很不舒服。你試圖從一個事實跨到下一個事實時,一定要找到所謂的門(gate),然後從門之間跨越到下一個事實。根據Shea的分法,門一共有五種,妥善使用門的技巧,將可以快速在不同事實中穿梭。下面舉兩個例子,給讀者比較參考,讀者應該不能分出其間差異:

  

  第一種會談

  會談者:「你最近有失眠的現象嗎?」

  案主:「有。」

  會談者:「你最近有工作乏力的現象嗎?」

  案主:「有。」

  會談者:「你最近有興趣缺缺的現象嗎?」

  案主:「有。」

  會談者:「你最近有食慾不振的現象嗎?」

  案主:「有。」

  會談者:「你最近有自殺的念頭嗎?」

  案主:「有。」

  

  第二種會談

  會談者:「你最近有失眠的現象嗎?」

  案主:「有。」

  會談者:「所以你睡眠不足了?會影響你的工作嗎?」

  案主:「當然啦,怎麼不會?我根本沒辦法工作,腦筋昏昏沉沉地,事情也沒辦法做下去。」

  會談者:「那下班之後呢?會不會比較有衝勁?比如說,禮拜天去度個假──」

  案主:「那是不可能的。我什麼事情也提不起勁,整天懶洋洋的。」

  會談者:「會不會連飯也吃不下?」

  案主:「當然,我這兩個月瘦了五公斤。」

  會談者:「五公斤?這樣下去怎麼辦?不怕影響健康嗎?」

  案主:「老實說,我也不想活了。人生這麼乏味──」

  

  這兩個例子中,會談者都是問相同的問題,進行憂鬱症狀的收集,也同樣不使用同理心,但在前者,會談者的主題從一個跳到另外一個,主題之間的關聯性僅在「它們同是憂鬱症狀」上,但案主不會明白這點,所以會感覺到莫名其妙,無所適從,這時,他只能盡量減少表達,避免自己犯錯。但在後者,會談者使用了自然門(natural gate)的技巧,讓問題之間在案主的意義系統中,有了聯繫。案主比較能掌握會談方向,並加以配合。如何在不同領域之間找「門」,就是會談者的功力。關於領域(region)與門(gate)的論述,詳見診斷性會談學。

  

  7. 倘若你無時間的限制,你可以慢慢了解案主全貌;但一般而言,時間是有限的,所以你必須有所取捨,針對最可能有問題的地方來問。以精神科專科醫師考試為例,就是在四十分鐘內,必須先達成同理、而後在這幾個領域中問出全部的症狀來,並加以評估、釐清、安排治療計畫。這幾乎是不可能的任務。但也是精神醫學會考驗新進專科醫師極限之所在。所以,唯一的辦法就是:平時就不斷反覆練習精神症狀偵知技巧,諸如:「矛盾檢測法則」與「同理障礙檢測法則」,讓自己的敏感度開到最大,而且變成一種自動化的過程。當你的主題飛快地掠過所有領域時,任何線索都會在眼前一覽無遺。

  8. 在開挖事實的時候,所有事件需要以原始陳述方式被描述出來,而不要加以任何的判斷。因為你可能因為草率做了某個判斷,解釋了案主的行為,而後你就不會想再追問下去。例如:案主住在工地旁邊,他說「每天吵得要命,害我都睡不著覺。」而你直覺聯想案主所謂的「吵的要命」,就是來自工地的噪音,那你就可能忽略到潛在的幻聽問題。「想當然爾」是診斷性會談的大忌!



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