作者：陳俊欽
不容置疑的，倘若國內精神醫學訓練已經達到一定品質，「人」與「關係」的因素應該能夠被忽略，也就是說，無論轉介哪位精神科醫師都是一樣──不同精神科醫師之間具有相當的可替代性。而合作上的界面，也應該很清楚：每位醫師與諮商師都知道彼此的定位，有共通的語言，而且能夠互相幫忙，一同協助案主。
但每位了解國內精神醫學狀況的人都很清楚：這點還有待努力──精神科醫師普遍具有足夠的醫學知識與能力，但未必有足夠的自覺與反省能力，其濫用醫療權威的機率也很高。有些時候，我們都很難弄清楚：到底是精神科醫師在治療案主，還是案主在治療精神科醫師？
然而，當我們把自己的視野繼續拉大，你就會看到：事實上真正主導整個故事走向的，不是精神科醫師，也不是案主，更不是諮商師或家屬，而是人類在面對自己產物的猶豫態度。
這話怎麼說呢？
精神醫學是奠立在精神病理學，其對於精神症狀的觀察，採用的是現象學立場；在治療方式上，則高度受到神經生理學的影響。精神醫學似乎試圖採取一種非文化性的、非理論性的普遍態度，來為人類精神病理建立一個普遍性的通則。
這樣的取向，是一種很特異的狀態──就以心理學為例：一向都是各家學說林立、百家爭鳴的局面。而一線之隔的精神醫學，卻能夠建立出一套放諸四海皆準的理論來（或者說，試圖建立而已）。這是為什麼？
這意味著有某些理論，受到現實證據的高度支持，而獲得了極強勢的地位，這樣的地位，迫使每個精神醫學界人士都深受其影響──無論支持與否，都得面對這個理論的挑戰。
這強勢理論的奧秘，就在於現象學式的觀察與診斷，生理取向的治療之道。正因為現象學式的診斷法則大幅度拋棄了理論的框架，而使得不同學習背景的精神科醫師都能普遍適用這些診斷，而容易接受這套診斷系統。
而治療學者根本性地在這些診斷上面建立自己的研究，並利用統計學來統整診斷之中的異質性。就以憂鬱症為例：精神醫學家並不試圖透過憂鬱的根源來將憂鬱給分門別類，相反的，精神醫學家將所有具備相似憂鬱現象的症候群通通給命名為憂鬱症，而後在這個籠統的診斷下，逕自開始研究，並加以統計。
所以，當研究證據顯示：某種療法對於憂鬱症有顯著效果時，意義就發生了──不管每位個案的憂鬱是從何而來，不管他有什麼樣的生活背景與人格特質，精神醫學家都能夠宣稱：在整體的憂鬱症患者中，該療法是有一定效果的。
精神藥物學就在這樣的氣氛下，快速的發展──因為只有服藥這動作，是不受到文化與宗教影響的。每個人都能夠服藥，而且「就只能夠服藥」，因此「人」的變異性獲得了大幅度的控制。接下來，研究者只要釐清人種之間對於藥物的代謝與反應差異，就能夠輕易地將治療的效果與治療的手段加以連結。一旦發生連結後，就會產生極強大的說服力。
就以憂鬱症的兩大治療取向為例：血清素再吸收抑制劑與認知行為心理治療兩者對於憂鬱症的治療效果是近似的，但血清素再吸收抑制劑的研究成本與難度卻遠低於認知行為心理治療，而其變因控制的程度也較高。試想，當無數嚴格控制的研究報告顯示：血清素再吸收抑制劑對於憂鬱症具有療效時，精神科醫師如何枉顧這事實而不加以採用？
這樣的「效力」也改變了研究者的方向。藥物的療效變成是最容易探討、也是最具有說服力的研究方式。
而精神科醫師身受生理科學的訓練，自身的知識很容易與物質療效發生共鳴，而法律也保障了醫師開藥的權利──在這樣的氛圍久了，自然毫無疑問地會讓趨向使用藥物。
我們不必在「使用藥物合理性與否」來討論，我們應該更進一步解析：何以精神醫學中，會發展出這樣一套的強勢理論呢？
這隱含了一種強烈的渴望──精神科醫師基於傳統醫者的身分，他必須回答案主的問題。這種渴望的強烈度，超過了醫師本身的人格特質，也超越了治療案主的原初意義。醫師在面對苦痛的案主時，他終究得「做點什麼」的──而他的所作所為，又得符合一般患者對於醫師的期待（醫師應該什麼都懂，他是有辦法的），而患者也會容忍醫師的一些特質（例如：沒耐心、只會開藥、不能理解藥物的作用）。
倘若你站在醫師的椅子上，面對一張張渴求協助的臉，你就會明白這樣的需求──患者需要「神」，醫師也妄想扮演「神」，而藥物是最容易讓醫師「很神」的東西。
當讀者能理解到這個核心，那麼就能理解醫師在精神疾病治療上的角色──他是一個人，但他得扮演神，他迫切需要力量，寧可仰賴物質的作用；他也會利用自己的權威，抗拒所有人對於其「神性」的質疑。
這樣的力量將醫師聚集在一起，但也將醫師以外的工作者聚集在一起。當醫師越渴望自己的「神力」時，非醫師的治療者就越質疑這樣的「神力」。藥物的使用隔絕了醫師與非醫師的界線，就變成攻防戰的重點。
無論是渴望還是抗拒，這一切都是人的期待所製造出來的認知。倘若我們不能打破這樣的二分法，那麼，合作的基礎就很脆弱，而這脆弱的互信關係的最大受害者，就是案主。這是非常需要避免的。
接下來，我們透過這個觀點，在原則上，根本的將醫師給「去神格化」，用一般人來看待──所以讀者千萬不要給精神科醫師加上任何過高的道德標準，也無須過度期待，自然不會過度失望。我們只單純討論：如何與一個有一定知識、也有一定缺陷的普通人合作。
在下面的文字裡，我們將探討下列幾個議題。
1. 轉介的流程
2. 醫師可能的處置
3. 轉介報告的呈現
4. 溝通障礙的處理之道
5. 後續諮商的進行
主條目：精神相關 治療相關 關係專區 心靈專區 【其他相關】 最新文章
