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晤談中,注意到有自傷自殺危險

作者:陳俊欽


    不要開門見山地質問自殺相關議題,比較好的方法是從一般的問題問起,譬如關心案主舒適與否、有任何疼痛等,保持同理心,之後慢慢問及自殺的相關議題。與案主談論自殺議題不會加深患者自殺的意念。相反的,此舉可能讓案主的情緒得到宣洩。不要極力說服案主放棄自殺意念。過度誇張的保證與說服,只會讓患者覺得你並不關心他的問題。你應該做的,是傾聽與同理患者的感受。

  無望感、罪惡感、報復、挫敗、解脫等主題,都是你需要去關心的地方。倘若你注意到有精神症狀干擾時,則須轉介精神醫療單位。

  一般來說,會談結束後,案主的情緒應該較為和緩,自殺意念也會稍微下降,但這不代表問題就結束了。因為你還得判斷案主離開晤談室之後,會不會遂行自殺?

  判斷法則主要透過先前案主的自殺經驗來判斷,並輔以社會支持系統的評估。判斷的焦點包括下列五個層面:

  

  1 自殺意念。自殺意念指的是患者想死的意圖,包括下列三個面向:

  1.1 頻率——自殺意念出現的頻率。

  1.2 強度——自殺意念本身的強烈性。

  1.3 持續時間——有自殺意念的時間。

  2 自殺行動。自殺行動指的是實際執行自殺的動作,可分成六個面向評估:

  2.1 次數——先前的自殺行為,與再次發生自殺有高度的相關。自殺後的三個月內,自殺危險性最高。當自殺次數越多,再次發生的機率也越高。

  2.2 計畫——患者是有計畫地實行自殺,還是只是一時衝動?前者危險性較高。

  2.3 求援行為——患者實行自殺後,是否曾經向外求救?或希望他人知道?若無則自殺動機較高。

  2.4 死志——患者實行自殺的動機,是以死亡本身為目的?或是希望藉由死亡來達成某些改變(引起關心、逃避困境等)?前者危險性較高。

  2.5 理由——患者可能因為自己的因素而自殺(如:自責),也可能因為他人而自殺(如:報復他人),前者危險性較高。

  2.6 手段——患者採取的自殺手段越激烈(如臥軌、跳樓),自殺危險性較高,反之,採取手段較溫和(如吞藥、割腕),則危險性較低。

  3 社會因素。社會因素主要透過客觀資訊獲得。包括六個面向:

  3.1 性別——有自殺意念者,女性是男性的四倍;實行自殺舉動者,男性是女性的三倍。男性較常採取激烈手段,如臥軌等;女性較常使用溫和手段,如吞服安眠藥等。

  3.2 年齡——自殺率跟隨年齡增加而上升,四十五歲以後的男性與五十五歲後的女性,自殺率達到巔峰,更老的患者自殺率會減少,但自殺成功率卻增加。

  3.3 婚姻狀態——離婚者的自殺率高於喪偶者,喪偶者高於單身者,單身者高於已婚者。離婚男性的自殺率亦高於離婚女性。

  3.4 就業狀態——失業者的自殺率亦高於就業者。過高或過低社經地位者,自殺率都會上升。最近有被降級或工作失利者,自殺危險性也會上升。

  3.5 人際關係——人際關係越差者,自殺危險性越高。

  3.6 家庭背景——家庭背景越混亂者,或是家族中有自殺病史者,自殺危險性越高。

  4 健康因素。患者本身的健康情形,可分成下列兩個面向:

  4.1 身體疾病——慢性疾病、長期慮病、疾病末期、慢性疼痛、最近剛開完刀等患者,自殺危險性較高。

  4.2 精神疾病——思覺失調症、憂鬱症、人格障礙症、物質濫用等患者,自殺危險性較高。

  5 資源因素。患者可運用的資源。包括下列兩個面向:

  5.1 個人資源——個人的成就較佳、對自身狀況較為了解、情緒的穩定度較高者,自殺危險性較低。需注意的是:容易取得危險物品者,自殺危險性會較高。

  5.2 社會資源——社會孤立、家人不關心、缺乏情緒宣洩對象者,自殺危險性較高。

  

  這五類面向,並不具有累加性,讀者必須一個接一個去評估。最後評估結果倘若無自殺可能性時,才能放心讓案主回家;倘若有輕度自殺意念,但案主仍可以控制時,勢必要給案主在緊急時,聯絡得到你的電話;倘若案主有中度以上的自殺意念,或是社會資持系統嚴重缺乏時,那仍以轉介精神醫療單位為宜。



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