憂鬱症的人心情一定不好嗎?

作者:陳俊欽


    憂鬱憂鬱,大家都在談論憂鬱。到底什麼是憂鬱呢?

  光就字面上的意思來說:憂鬱就是心情不好。那麼,據理類推,憂鬱症就是已經達到病態程度的「心情不好」。

  這樣的說法是沒有錯的,可惜,那只是理論上的定義而已,在實際上,我們很難拿這種定義來判斷一個人有沒有憂鬱。

  舉個例子來說:一位老婦人,今年七十六歲,她有三個兒子,一個女兒。先生在十年前過世了。她來求診的原因是:全身痠痛,睡不著覺,胸口很悶。

  當我問她:妳為什麼全身痠痛?她的回答是:「因為上個月擔柴閃到腰。」

  問題就來了,她為什麼在這把年紀還得去擔柴?此中顯然另有隱情。

  當我進一步了解,就發現了一個很坎坷的身世。老婦人的先生是個酒鬼,長年不工作,都由她來負擔家計。她先生喝醉酒,就會動手打她。她為了維持家庭的表面和諧,只好忍氣吞聲。後來她先生罹患肝硬化時,她還得家裡、工廠、醫院三頭跑,一直到先生過世。

  但是老天爺似乎一點也不眷顧她。她生了三個兒子,大兒子卻罹患思覺失調症,有明顯的幻聽與妄想,一個人關在房間裡面,喃喃自語,成天擔心有外星人要害他;老三也有思覺失調症,雖然症狀較輕,卻是悶著不說話,也不理人,只會躲在廁所裡面自言自語。老二身強體壯,沒有任何疾病,但是卻好勇鬥狠,國中輟學後就參加幫派,整天在外面砍砍殺殺。唯一的女兒比較貼心,沒出嫁,長期陪著她,卻在半年前被卡車撞死了。從女兒車禍那天開始,老婦人就睡不著覺,整天覺得胸悶、心悸,渾身無力。

  讀者讀到這裡,應該會認為:這位老婦人一生如此坎坷,如今會出現憂鬱的症狀,是可想而知的。但事實上:當我問到她:「會不會憂鬱?」、「心情會不會不好?」時,她的答案都是否定的。

  原因很簡單──因為這位老婦人終其一生,不知道什麼叫做「憂鬱」,也不知道什麼叫做「心情」。所以,明明她已經夠難過了,她卻不知道自己心情不好。所以對於別人的詢問,她都很「誠實」的否認自己心情低落。

  其實,老婦人的憂鬱症狀是非常明顯的。只是妳沒有辦法透過字面上的定義「心情不好」來判斷她的憂鬱程度。通常,社經地位比較低的「苦命人」,往往「苦」到連「自己在吃苦」也不能理解。

  倘若從另外一個極端來講,情形就會恰好相反。我舉另外一個例子:

  一位年輕女孩,她已經被男友拋棄過很多次。而且,對象都是同一個人。對方長的也不怎麼樣,就是一張甜言蜜語的嘴,很會說話,當患者嘗試離開他時,他就會努力說服她,賭咒、發誓、送禮物,用盡各種方式討她歡心。等她心軟之後,過了一段時間,男孩就故態復萌,開始在外面亂來,花天酒地。

  女孩子不知道為這男孩流過多少眼瓷A也不知道下過多少次決心要離開他。而這位女孩的幾個好朋友,也為此恨死了這男人,但糟糕的是:每次男孩回頭時,女孩就會原諒他。後來,她的一位好朋友快要受不了了,自己來求診,才疑惑地說:「我們這些好友那麼關心她,跟著她一起難過,一起生氣,想保護住她。但我們不懂,為什麼她都那麼輕易原諒那個男人?而且還會反過頭來為那男人說好話。到頭來,反而好像是我們這些朋友都很凶惡似的。」

  當下,我很直截了當地反問她:「妳只是她的朋友,被拋棄的是她,不是妳,為什麼當事人不生氣,反而是妳在生氣?」

  這位「好心的女孩」就說:「看她那麼難過,一把鼻涕一把眼瓷A我們自然不忍心,想幫她忙囉。」

  問題就發生在這裡──故事的女主角似乎很難過,每次都哭得西哩花啦,但是──她真的憂鬱嗎?恐怕不盡然。在這個例子裡,根據我後來的追蹤,女主角確實心情不佳,但是她希望獲得朋友的關心,所以表現的程度上就加倍了釵h。換言之,她的悲傷有某部分是演出來的──但是她卻不自知。

  這道理也酗ㄝe易明白,但是讀者設身處地去想,就會明白──你如果跟同事有糾紛,事情鬧開來了,你一定會為自己辯護,說對方如何的壞,你又是如何的無辜、多麼的難過,以嘗試搏取大家的支持。那女孩子也是如此,當男友對她不好時,她就努力指責對方,並用盡各種言詞來批評對方,並換取別人對她的同情。這是人之常情,無可厚非。

  但結果就是:情緒在某個程度下,也是可以裝出來的──即使當事人自己不知道。

  透過這兩個例子。讀者應該會有個認識:真正吃苦的人,未必知道自己在吃苦;看起來很悲傷的人,也未必是真的那麼難過。所以,如何真正了解憂鬱,發掘憂鬱,可是一門大學問呢!在下面的章節中,我們將要慢慢來勾勒出這個變化莫測的「憂鬱」。

  

  「憂鬱」是什麼東西?

  憂鬱是一種「情緒」的狀態。它代表的是一個人心情不佳。

  按照理論上,「憂鬱」是一種主觀的表現──你覺得你心情不好,你就是心情不好;倘若你不覺得,那你就不是。沒有客觀的評量方法,也沒有必然會造成憂鬱的狀況。

  舉例來說:「破產」是一件令人難過的事情。很多人破產時,感到心情嚴重的低落,這是憂鬱。但是,有些人長期苦撐著,希望營運狀況能有一些轉圜,但一撐就是好幾年,年年難過年年過,天天在跑三點半,日子苦不堪言,到了最後,實在沒有辦法了,只好放任公司跳票,宣告破產。這時,當事人卻反而有種舒坦感覺。「唉,該來的還是來了。」很多人都會這樣說。結果就是:心情反而開朗釵h。

  由此可見,憂鬱不具有必然性。什麼事情都可能造成憂鬱,但也未必造成憂鬱。所以,憂鬱的兩個特質,就是「主觀性」與「相對性」。

  但是倘若我們進一步觀察這些「放得開」的破產者,將會發現有些人是真正放得開,一了百了,無牽無掛;有些人則是在嘴裡說說而已,成天腦子還是惦記著這件事情。

  再加上前一章裡面所說的那個「苦命老婦人」與「苦命女主角」,你就會發現:外觀上面所看到的憂鬱,與實際的憂鬱可能是差異很大的。

  這就是憂鬱的第三個特質──「不一致性」。

  但是憂鬱的特徵不祇這三種而已,還得加上另外一種「偶發性」。這個偶發性所指的,就是憂鬱未必是有原因的,很多時候,一個人說憂鬱就憂鬱,連原因也沒有。雖然心理學家可以透過各種解析方法,諸如:「精神動力論」、「學習理論」等等來推敲它的原因,但這些都是事後的推論,沒有辦法證實。

  結合上面幾點來說,憂鬱就是一種情緒低落的現象,是純粹「主觀性」的,儘管我們可以透過一些憂鬱的「客觀跡象」來推測憂鬱的存在(後面會討論到),但憂鬱的本質是主觀性的。

  其次,憂鬱是「相對性」的。遭遇到同樣事件的人,有的人會憂鬱,有的不會;儘管是同一個人,在不同時間面對該事件,也會有很大的差異。例如我們研究父母離婚對小孩的影響時,發現年紀過小者,例如:只有三個月大的嬰兒,比較不容易受到傷害;年紀較大者,例如:已經成年且有自己的婚姻與事業時,也比較不容易受到影響──影響程度最大的,是在兒童到青少年之間的下一代。

  另外,個人所處的環境不同,對於憂鬱的感受力也會不同,例如很多人在公司被人罵,卻毫無感覺,因為他必須保持堅強的那面給人家看;一直要到他回到家裡,放鬆了以後,才開始感到難過。所以,憂鬱是高度相對性的──因人而異,因時而異,因地而異。

  第三,憂鬱是「不一致性」的。憂鬱雖然是主觀的,但是他在生理、認知、情緒、與行為上的表現,差異卻可能很大。就如那位尋死覓活的苦命女主角,雖然有哭泣、割腕自殺等舉動,但她在心理上的憂鬱,恐怕不如一直在後面默默支持他的好友;又如那位七十幾歲還得擔柴的老婦人,她完全不知道自己在憂鬱,但她的身體症狀,諸如:「失眠」、「胸悶」等等,都呈現了典型憂鬱的生理現象。

  倘若繼續分析憂鬱對於精神狀態影響力的「不一致性」,就會發現憂鬱對於人類的精神弁遄A包括:「認知」、「情緒」、「思想」、「語言」、「知覺」、「行為」、「驅力」與「病識感」等等,影響程度往往是不一致的。事實上,專業上在判斷憂鬱強度與本質時,靠的就是這種「不一致性」。倘若憂鬱是一致的,那判斷上就困難多了(後面章節會提到)。

  第四,憂鬱是「偶發性」的。這意思就是說:即使一切狀況都野i,憂鬱還是有可能來到你身邊。換言之,沒有一個人能永遠保持在不憂鬱的狀況(若有,我們反而擔心那是病態)。這在憂鬱症的治療上,意義重大。很多憂鬱症患者常常覺得很沮喪──自己治療了好多年,卻依然簡璊ㄓF憂鬱。但是他們卻沒注意到:過去可能是一年一次重度憂鬱,或是十天裡面有九天在憂鬱狀態;治療後卻是五年才發作一次重度憂鬱,或是十天裡面才四天在憂鬱狀態。這就算是進步了。千萬不要心存一種幻想:憂鬱一定會好。倘若你把「完全不憂鬱」當作是疾病痊癒的指標,那很抱歉:你的願望永遠不會達成。因為除非你死掉,要不然只要是人,就一定會有憂鬱的時期。倘若有人說他絕對不會憂鬱,那我們反而會擔心他是不是躁症發作了。

  

  什麼樣的憂鬱才算是病?

  相信讀到這裡,讀者應該都已經很清楚:憂鬱可能是病,但也可能不是病。但是疾病與非疾病之間的界線,應該如何劃分才好呢?

  直到目前為止,並沒有一種絕對準確的方法來區分病態性憂鬱與正常的憂鬱。而且這條界線,還會因人而異,因時而異,甚至涉及到價值判斷。

  例如:倘若你搭乘時光機回到唐代,正巧遇上詩仙李白,他因為宦途不得意,所以縱情於詩酒當中。從釵h跡象顯示,他不只有憂鬱症,還有酒精成癮的現象。好啦!倘若你正巧攜帶抗憂鬱劑,你該不該治好他的憂鬱症?倘若你治好他,他的生命因此改觀,但歷史中也少掉了釵h傳誦千年的美麗詩句;倘若你不治好他,他的生命卻會因為自我放逐而結束。

  到底該怎麼做?實在很難判斷。現實生活中,這些例子屢見不鮮,筆者經常為了該不該改變患者的憂鬱而感到困惑。當然,倘若我們一概將憂鬱視為病態,通通將之治療好,那麼問題就不見了,只是,這樣子又與赫旭黎筆下的「美麗新世界」有何兩樣?

  儘管國內精神醫學界並不在意這種「病態性的美感」問題,但在嚴謹的學術上,一定程度的憂鬱是被尊重的。也就是說:精神科醫師不能隨便就判斷一個人的憂鬱為病態,然後逕自剝奪他的「憂鬱權利」──他必須有所理由,有所目的。至於在哪些目的下,才能夠確定為病態呢,筆者分述如下──

  第一種情形是,當事人的憂鬱已經造成別人的危險。最常見的例子就是:罹患憂鬱症的媽媽在萬念俱灰之際,帶著自己的小孩一起去死。雖然媽媽是出於善意,不想讓小孩活在這個「污穢的世界」,但是對於小孩而言,卻是嚴重剝奪他的生命權。另外的例子就是:憂鬱症患者企圖自殺,然後點火自焚,結果沒燒死自己,卻燒掉了左鄰右舍的房子。

  像這樣,當事人的憂鬱已經造成別人的危險,視之為病態是合情合理的。

  第二種情形是,當事人的憂鬱已經造成自己的危險。例如:患者一心求死,不吃不喝,或是跳樓,或是臥軌,無所不用其極來嚐試結束自己的生命。雖然一個人是否有結束自己生命的權利?仍有待討論,但是在大多數的社會與法律制度下,自殺仍然是不被野i的,所以,在這情形下,憂鬱自然會被視之為病態。

  第三種情形是,當事人受到症狀的困擾,而感覺到痛苦。憂鬱患者雖然往往用悲觀的眼睛來看這世界,但是他的內心卻未必是如此想的。有些患者甚至會栩栩如生地描述:「憂鬱就像鬼魅附身,當它找上我的時候,我根本沒有抗拒的能力。我因為憂鬱而感覺到悲觀,痛哭流涕,但我的內心卻不斷的掙扎,我要告訴自己,這不是真的,這些只是因為我的憂鬱症才引起的。」

  這種「情緒分裂」的感覺經常存在於憂鬱症患者。通常,只要你有耐心,願意慢慢等待憂鬱症患者陳述自己的感覺,你就會聽到一些蛛絲馬跡──即使患者滿口都是悲觀的話語,不斷自責,不斷感到懊惱,但偶爾你還會看到他內心用力掙扎後流露出來的生命意志。這時候,我們自然有必要將之診斷為病態性憂鬱,並用各種方法來協助他。通常,當憂鬱症狀減弱時,患者再度恢復原有的情緒,會很慶幸自己再次從鬼門關前面走過一遭。

  第四種情形則是,憂鬱症狀的出現,已經造成患者生活、社交、職業上的嚴重影響。患者因為憂鬱症狀而喪失了釵h能力與權利,例如:朋友快速流失、曠職過多而被開除、身體狀況變差、無力扶養自己的小孩等等,這時候,基於保護患者的立場,我們也有必要將之診斷為病態性憂鬱。

  由於前面兩種的病態性憂鬱都比較少見,一旦出現時,也頗為緊急,所以通常都會進行強制治療的手段。而第三種憂鬱的呈現,則因為有耐心的人一向不會太多,所以比較少被注意到。第四種病態性憂鬱的定義則成為目前診斷憂鬱症的主流。通常,精神科醫師都是以「患者當下的憂鬱是否會傷害到患者的生理機能、心理狀態、社會弁遄A而加以診斷。

  

  重度憂鬱症

  所謂重度憂鬱症,就是只有過重度憂鬱發作,而沒有躁症發作的情感性疾病。所謂重度憂鬱發作(major depressive episode),指的是一種具有相當嚴重程度、且持續時間太長的憂鬱。根據目前最通用的診斷法則DSM-IV,重度憂鬱發作必須符合下列幾個條件:

  

  I. 下列兩種症狀當中,至少符合一項

  A. 連續兩個禮拜以上,幾乎每天都處於異常的低落情緒當中

  B. 連續兩個禮拜以上,幾乎每天都異常的失去所有對事物的興趣

  II. 在憂鬱的兩個禮拜中,出現下列症狀中至少五項,或者五項以上:

  A. 異常的低落情緒

  B. 異常的失去所有興趣

  C. 食慾異常減少(體重減輕)或食慾異常的增加(體重增加)

  D. 睡眠異常減少(失眠)或異常地增加(嗜睡)

  E. 活動上的異常,包括異常的遲滯或異常的躁動

  F. 異常的疲倦或失去體力

  G. 異常地自責或感覺到不適切的罪惡感

  H. 專注的能力減弱,或者容易猶豫

  I. 有自殺的念頭或行動

  III. 這些症狀不是因為與情緒無關的精神症狀而引起的

  IV. 此期間沒有躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作

  V. 這些症狀不是因為藥物、身體疾病、毒品而引起的

  VI. 這些症狀不是因為驟然失去親人,而身處於傷痛反應之中導致的。

  

  倘若患者的憂鬱已經符合上面的幾個條件,這時就可以稱之為重度憂鬱發作。當患者只有重度憂鬱發作而沒有其他的躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作時,就可以稱之為重度憂鬱症。

  至於什麼是躁鬱症?什麼是躁症發作?什麼是躁鬱混合發作?什麼是輕躁發作?已經超出本書的界線。有興趣的讀者不妨參墨t一本拙著──健康世界出版社發行的「戰勝躁鬱症」。裡頭有詳盡的說明。

  

  情感性低落症

  重度憂鬱症的憂鬱是因為強度太強,又持續太久,會因此影響患者的日常生活弁遄A所以才會給予診斷。但在一些患者身上,我們發現他們的憂鬱並不算非常嚴重,但持續的時間更久,通常高達兩年以上,這時候,雖然沒有辦法符合重度憂鬱症的診斷,但也不太能視之為正常,所以另外給予了一個診斷,叫做「情感性低落症(dysthymic disorder)」。

  情感性低落症的診斷必須符合下列幾個條件:

  

  I. 連續兩年的時間裡面,患者自覺(或他人發覺)自己幾乎每天都處在憂鬱的情緒底下。附註:倘若是兒童或青少年,情緒可能是以躁動不安來呈現,而且只須一年時間即可診斷。

  II. 憂鬱的時候,會出現下列兩種,或兩種以上的症狀:

  A. 食慾下降或是食慾異常增加

  B. 失眠或是嗜睡

  C. 缺乏體力或疲倦

  D. 缺乏自信

  E. 注意力不集中,或是容易猶豫

  F. 感覺到無望感

  III. 在這憂鬱的兩年裡頭,憂鬱不曾連續消失兩個月以上。

  IV. 在憂鬱開始的前兩年裡頭,不曾有過重度憂鬱症的發作。

  V. 不曾有過躁症發作、躁鬱混合發作、輕躁發作的經驗。

  VI. 這些症狀不是因為藥物或身體疾病所引起

  VII. 這些症狀已經造成了患者明顯的社會、職業、或人際關係上的弁鉬棆炕C

  

  讀者應該已經注意到裡頭的第四點──在憂鬱開始的前兩年裡頭,不曾有過重度憂鬱症的發作。會設立這個條款的原因是:重度憂鬱症倘若一直未治療痊癒,就可能繼續殘存症狀下去,這時,上述的憂鬱症狀其實是來自於重度憂鬱症,而非情感性低落症。

  

  其他疾病引起的憂鬱

  就如先前所說的,會引起憂鬱的疾病非常的多。幾乎所有的精神疾病都會引起憂鬱,而身體疾病也很容易引起憂鬱──尤其是那些慢性病的老年病患,更是容易受到憂鬱症的傷害,但人們也很容易忽略他們。

  在精神疾病部分,思覺失調症患者與躁鬱症患者,通通可能出現憂鬱的症狀,此時,治療的重點應該是以原本的疾病為優先,憂鬱的治療其次,否則原本的問題一直沒好,憂鬱也很難改善──試想,倘若你飽受幻聽的謾罵與嘲笑,你的心情好的起來嗎?只要幻聽繼續罵你,我看你吃再多的抗憂鬱劑、做再多的心理治療也是沒用。

  而躁鬱症患者的憂鬱治療則另有奧秘。主要因為不少抗憂鬱劑可能會又發躁症發作,所以在躁鬱症患者出現鬱症時,治療應該以情緒穩定劑為主,諸如:鋰鹽等,即使不得不使用抗憂鬱劑時,也最好能與情緒穩定劑一同搭配服用。要不然,患者可能突然結束鬱期,然後立刻躍入躁期,這時就麻煩了。

  在精神官能症部分,所有的焦慮症(恐慌症、畏懼症、強迫症、創傷後壓力障礙症、廣泛性焦慮症等),通通可能造成憂鬱的現象。詳細的說明,可以參見另一本拙著──健康世界出版社發行的「焦慮也是病嗎?」裡頭會針對各種焦慮症一一做介紹。

  除了焦慮症以外,身體化症、厭食症、暴食症等等,也都可能造成憂鬱。

  但是最主要的憂鬱來源,則非人格障礙症莫屬。人格障礙症的種類非常繁多,患者因為人格的障礙,而與社會、生活有所衝突,適應上頗為辛苦,可想而知,自然容易憂鬱。在筆者實際上的門診經驗,自稱憂鬱症的患者之中,人格障礙政占了相當大的比例。

  以上是精神疾病跟憂鬱的關係。至於生理疾病與憂鬱的關係,則可能是透過內分泌失調、久病臥床、失能等等引起的。已經有釵h研究顯示:久病臥床的老人病患特別容易因為潛在的憂鬱而自殺,但人們卻往往將他們的憂鬱視之為老化的跡象,而無法及時處理。

  

  憂鬱症的成因

  憂鬱明明是一個非常常見的情緒反應,而且它跟焦慮一樣,都在人類的生存上扮演了一個重要的角色,何以憂鬱會失去控制,而變成「憂鬱症」呢?

  到目前為止,這個問題的答案還是不清楚。但是可能的推論倒是不少。只是說,到目前為止,還沒有一個學說獲得充分的肯定,所以關於憂鬱症的成因,至今也還沒有一個定論。

  倘若讀者不是專門研究憂鬱症的學者,沒有必要去深究那麼多,要不然,讀者恐怕會唸到迷糊,通通記不起來。不過,為了求完整性,並且為以後的治療部分鋪路,筆者還是保留了一個基本的篇幅,為憂鬱症成因的各種假說做個簡單的介紹,讀者只要有個大略的印象就可以了。

  

  憂鬱症的神經傳導物質假說

  所謂神經傳導物質,指的就是神經細胞與神經細胞之間用來作為聯繫的一些化學物質。這些化學物質在身體裡面所占的比例是相對的很少,但是影響人腦的弁鄎o是相當深遠。

  人類對神經傳導物質的研究大約是在二十世紀才開始的。一九五零年代是這門學科的一個重要的里程碑。在此之前,要是有人說:「腦中化學物質發生障礙,所以才會有憂鬱症,所以只要吃藥,把這些化學物質給調整過來,憂鬱症就會改善」,這個人可能會被嘲笑,甚至被當時的行為理論學家視之為精神有問題。

  但是自從一九五零年代以來,一系列的精神作用藥物被發現:先是能夠治療思覺失調症的抗精神病藥物被意外發現,人們在找尋其他類似藥物時,高度發揮了嘗試的精神,結果發現一些對思覺失調症沒什麼療效的藥物,卻反而對憂鬱症有治療的效果。

  經過這五、六十年來的努力,大量的精神作用藥物被發現,而且療效也不斷被各種嚴謹的研究所證實,醫學界與心理學界才肯定了這類藥物的弁遄C而這些藥物的作用,都是透過改變神經傳導物質而作用的,既然藥物有效,那麼很自然的,憂鬱症的成因也可能是這些神經傳導物質的異常。但這是一種間接的推論,還缺乏直接的證據證實。

  不過透過已知的研究,跟憂鬱症最相關的神經傳導物質,是血清素(serotonin)與正腎上腺素(nor-epinephrine)兩種。這兩種神經傳導物質對於憂鬱症的影響非常深遠,但是究竟透過什麼作用機制才發生效果的,尚有待進一步研究。目前治療憂鬱症的藥物,幾乎都是透過這兩類神經傳導物質在作用的。一些研究顯示:血清素與正腎上腺素的藥物,可能對70%的憂鬱症患者都有療效。

  另外還有一些神經傳導物質可能跟憂鬱症也有關聯性,諸如:多巴胺(Dopamine)、乙醯膽鹼(Acetylcholine)等等,但與憂鬱症的關聯性,就顯然不如血清素與正腎上腺素的密切。

  儘管在憂鬱症的成因研究上,神經傳導物質部分有了重大的突破,但是沒有辦法認定答案就是如此。主要原因之一是:只有一部分的人,腦中的這兩類神經傳導物質有明顯的異常,其他的憂鬱症患者,其神經傳導物質的濃度與總量,並沒有什麼明顯的變化。

  其次,有些人對於相關的藥物反應不錯,有些人就是不佳。而且,腦中的神經傳導物質確實有障礙者,經過藥物的調整之後,憂鬱症未必會改善;而腦中神經傳導物質沒有明顯障礙者,經過藥物的使用後,憂鬱症依然可能改善。

  但是精神科醫師為了求方便起見,經常會向家屬或患者解釋:憂鬱症的問題「就是」出在腦中的化學物質不平衡。讀者應該明白:這只是一種假說而已,並沒有辦法獲得充分的證實,所以,患者不一定只能接受藥物治療而已,各種治療方式對於憂鬱症有效果的,都不妨嚐試看看。

  

  憂鬱症的腦部組織病變假說

  由於在釵h腦傷、癲癇的個案身上,都發現了憂鬱症的跡象;而且在一些影像醫學的研究中,發現了憂鬱症患者的腦部可能有萎縮的情形。因此,有些學者則認為:憂鬱症的成因之一,是腦部組織的病變。

  這部分的證據到目前為止,都還相當不清楚,學者並沒有辦法確定到底是哪裡的病變,才導致憂鬱症的發生。但是在這幾十年來,精神外科手術的發展,卻讓人們對此假說有一些興趣。所謂精神外科手術,指的是利用外科手術的方法,在腦部製造一些人為的傷害,而企圖達成憂鬱症的緩解療效。

  說也奇怪,雖然沒有任何腦部組織被證實與憂鬱症有直接相關,但是這些亂槍打鳥式的精神外科手術卻有一定的療效,原理還是不明。

  

  憂鬱症的精神動力假說

  在神經傳導物質的學說被提出來以前,精神動力學派的假說主導了整個二十世紀初期的精神疾病理論。在憂鬱症部分,精神動力學派的學者提出了很多的看法,包括自我內部的衝突、原我與超我的對抗、自我的能力喪失、錯誤與無效率的心理防衛機轉、伊底帕斯情節等。這些部分比較專業,讀者倘若沒有心理學的背景,可能會弄得迷迷糊糊。所以這裡就不再多談。

  雖然說,精神動力假說一直無法獲得證實,而其療效也一直受到質疑,但是它的詮釋能力實在太強了,而且影響也非常深遠,所以儘管在生理學主導的憂鬱症治療學說上,它還是佔有一席之地,並深深影響多數的治療者──儘管治療者本人可能完全否認這點,甚至對精神動力學說嗤之以鼻,但是影響還是至深且遠,難以排除。

  這個派別後續還衍生出很多新的理論,其中一個頗受重視的就是客體關係理論。客體關係理論學者認為:自我分化的障礙,無論是分化不完全,還是未分化,都會造成客體關係的不健全,而造成了情緒的不穩。客體關係在解釋人格障礙症患者的行為上,有相當好的詮釋能力,但跟它的「祖師爺」──精神動力學說一樣,都有「難以證明」、「含糊抽象」的特質。

  由於客體關係理論有一定程度的抽象,倘若讀者從未接觸過心理學的話,可能會覺得好像在唸天書──每個字都看得懂,但就是不知道那是什麼意思。所以這裡也不再多提,讀者有興趣的話,請自行去嬝狀袺鰝漁挭y。這類學說前一陣子還頗為流行的,所以相關的書籍倒是不少。

  

  憂鬱症的認知行為心理學假說

  自從認知行為理論開始盛行之後,釵h學者提出了憂鬱症在認知行為上的假說,而且發展了不少治療憂鬱症的方法。

  經過多年的研究,認知行為心理治療的效果已經被肯定,而且療效不亞於藥物,更重要的是,它的效果遠比藥物持久。患者一但治療改善後,其效果甚至可能延續一生。

  認知行為理論學家的眼中,憂鬱症患者之所以會罹患憂鬱症,並不單純是因為外界環境所造成的,他們強調一個事實:「傷害人的,不是事情的本身,而是人對於事情的看法。」

  倘若一個人對於生活事件有了錯誤的看法,那麼他就很容易受到這些看法的傷害。舉個最常見的例子:一個瓶子裝了半瓶水,你可以說:「糟糕,只剩下一半的水」;你也可以說:「還好,還有半瓶的水。」前後兩者的說法指的都是同樣的一件事情,但對人的感受卻完全不一樣。

  憂鬱症患者的認知方式,往往是遵循一種「憂鬱式的思考方法」──明天要去應徵工作,憂鬱症患者想到的,就是萬一失敗怎麼辦?在心中所描繪的,也是失敗後丟臉的可能情景;今天意外的中了彩券,一般人的情緒反應自然是很高興,但是憂鬱症患者的想法卻是:糟糕,好運被用掉了,那會不會緊接著有厄運要發生呢?

  在這種情形底下,憂鬱的結果自然很難避免──無論好事還是壞事,對於患者而言都是一種壓力,都可能造成傷害,這時候,情緒自然會越來越差,終而到達疾病的程度。

  認知行為假說所發展出來的一些治療方式,效果都不錯,而且所需的治療時間也比較短,很適合現代工商業社會的運用,所以在心理治療中,算是顯學。也是到目前為止,能夠有充分實証基礎跟藥物治療相庭抗禮的療法。

  

  憂鬱症的其他假說

  憂鬱症的假說可謂多如過江之鯽,實在很難在短短的篇幅中說完。而透過這些假說所發展出來的治療方式,也非常的多。少數的假說,例如:神經傳導物質假說與認知行為心理學假說等,其所發展出來的治療方法已經被廣泛地被證實有效;而多數的假說,仍舊是停留在眾說紛紜的狀態底下。

  所以,憂鬱症的研究上,還有很長的一段路要走。也因此,對於各種治療的方式,讀者應該保持一種開放的態度──只要有效,對病情有幫助,那麼我們就不妨一試。有的人堅持不要吃藥,有人堅持一定要用藥,這些都是失之偏頗的做法。

  

  如何讓憂鬱症患者就醫?

  一般來講,讓憂鬱症患者就醫都不是難事。憂鬱症患者不願意就醫,通常是因為他不知道自己有憂鬱的現象,但是它會知道自己最近的表現越來越不好,或者有心悸、胸悶、暈眩、失眠或容易冒汗的問題。所以你們就可以藉口要患者到醫院給醫師看看,看看哪裡有問題,倘若沒問題,那不是更好?

  絕大多數的憂鬱症患者在對自己的病情稍有認識之後,又因為自己身體確實有不舒服,所以在「親友團」的支持下,都半推半就的會願意就醫。但是就醫過程中,你們這些親友團可以重責大任──由於憂鬱症患者的專注力往往會比較渙散,患者可能會記不清楚醫師的處方,你們可得牢牢記住,並在回家之後,好好盯著病人,依照醫囑形式,不要懈怠。倘若有任何副作用,也不必等到下一次門診在回去問醫師──立刻打一通電話到該醫院找原醫師問就可以了,倘若醫師太忙,那至少也有專業藥師可以問。

  只有在一種相當少數的狀態下,憂鬱症患者才會嚴格拒絕就醫。那就是重度憂鬱症發展到很嚴重的時候,已經出現了精神病的症狀,而且有強烈的自殺意念或被害妄想,這時,患者自然無法溝通,需要親友們強制將患者送醫。這時,讀者不妨參考另一本拙著──張老師出版社發行的「幫他走過精神障礙」。裡頭對於如何幫助患者強制送醫,有相當清楚的描述。

  

  倘若自己或親友被診斷為憂鬱症,該怎麼辦?

  倘若自己被診斷為憂鬱症,或是親友被診斷為憂鬱症,那做法很簡單,按照醫師指示服藥,並接受心理治療即可。萬一你找到的醫師是那種門庭若市、只會開藥的名醫,那你就苦了,因為你可能會吃了一大堆藥物,但心結始終沒辦法打開。這時你可能得去找心理師或社工師進行心理治療。關於這部分的資訊,我會在本書後面的附錄中列表清楚。

  醫師開藥的時候,儘管問,把醫師問到生氣也沒關係。因為這是你的權益。然後拿到藥物後,趕緊去翻藥典,這裡可以參考另一本拙著──藝軒圖書公司發行的「臨床精神藥物學」。裡頭對於所有的藥物,都會有很詳盡的介紹。讀者不要以為這是對醫師不敬,事實上恰恰相反──你在保護這位醫師,也在保護自己。醫師是人,藥師也是人,兩個人一起開藥,還是會出錯。你得自己保護好自己。所以民眾領到藥,一定要去翻那本臨床精神藥物學,看看到底有什麼副作用,又會怎樣。有些民眾比較偷懶,不想花錢買藥物學,而只是去借藥典來看而已。但這做法是不好的。因為藥典要包含所有的藥物,所有的描述都只是語焉不詳的幾句話而已,讀者讀了之後,不但不會有豁然開朗的感覺,往往會更加困惑。

  倘若你在嬝秉蘆姥犒L程之中,發現了一些看不懂的地方,你不妨拿著書,直接去問醫師。偷偷告訴你一個秘密:因為拙作「臨床精神藥物學」是精神科專業的教科書,所以只要你拿著這本書去問醫師,醫師就立刻以為,你或你親友是有「實力」的,要不然怎麼會找到這種冷門的醫學用書來看?醫師通常會特特別別對你們客氣,不只親切釵h,還會詳細解釋。這是後話。只是略為提過,倒不必大肆宣傳。

  

  身為親友,該怎麼關心患者?

  家屬面對患者正遭受憂鬱症的苦處時,通常會很難過,而急著想勸勸他,讓患者的情緒好起來。但是筆者必須說,這是一種非常非常非常非常危險的一個動作。

  因為情緒之道,變化萬千,患者在憂鬱狀態下,他的心理思維方式已經跟一般人不太一樣,倘若你用一般勉勵人的話來勉勵他,他可能獲得的是反效果。

  我自己在治療憂鬱症患者的時候,都會有一種我拿著心靈的刀片,在為患者的心靈開刀的那種戒慎恐懼。其實,一個不小心,傷害就會造成。某醫學中心就曾經發生醫師跟患者一言不和,患者衝出會談室,門外就是車道,正好被迎面而來的計程車撞死的悲劇。所以,讀者千萬不要在一知半解下,隨便為患者做些什麼。

  我舉幾個例子好了,讀者應該比較能理解我的話──

  「想那麼多幹什麼?反正都出來玩了,還哭喪著臉幹嘛?」:這是一句鼓勵的話。但在憂鬱症認知與心理修整之後,卻會變成你在對他說「你很過分呢!大家出來玩,就是要快快樂樂,而你卻哭喪著臉,把全部的氣氛都給打破了。」而患者也會自責:「為什麼我總是那麼爛,讓大家都要為我擔心?我還不如去死了算了。」

  知道了吧?連這麼一句簡單的話,透過憂鬱患者的心靈,什麼意思都可你產生。所以要關心患者,第一件事情就是「不要亂說話」。

  絕對不能說的話包括下列幾句:「你真是處在福中不之福呢!都那麼好命了,還那麼難過?為什麼不去看看那些悲慘到沒飯吃的人呢?」、「不要怕,我一定會照顧你下去,不管你怎樣,憂鬱一年也好,憂鬱十年也好,我都要照顧下去。」、「不要想太多就是了。」、「你就是愛鑽牛角間。」、「你難過什麼?我比妳難過都撐下去了,你那一點事情算什麼?」、「開心點嘛!大家都喜歡看到快快樂樂的模樣,你看,你笑了,這樣無是很美嘛?為什麼要板著臉孔?那多難看?」

  像這類的話,一時也寫不完,也野H後有機會,我會把這些幾乎可以說是「劇毒」的話列成一本書,一一描寫他們為什麼不能講,以及他們會有什麼傷害性的來由。這些聽起來再平凡不過的語句,其實都沾滿了血跡,筆者在自己的行醫經驗中,不知道已經遇到多少人為了上述那些話自殺。

  在我能整理出「禁忌書」出來之前,煩請讀者還是千萬要記住:上面列舉的那幾句話都不能講,否則你等同在逼患者去死。

  讀者也雪|說:糟糕!上面的那些話都是我常講的。那現在我什麼都不能講了,我該怎麼辦?

  答案很簡單,閉嘴,坐在患者身旁不遠處,陪伴。他不開口,你也不開口,但是你一直等著他,保持輕鬆。倘若他始終不說話,妳也可以藉機休息一下,但是他若有話要說,你就得全身灌注,聽他再說些什麼話。

  其次,衡量你有多少時間可以陪患者。千萬不要做超出自己能力的允諾。你超出能力的允諾之後,到時候萬一跳票,傷害更大。即使沒跳票,也會累死你。你就安排一個固定的、你可容釭漁刉驉A來陪陪患者。陪他的時候,就是專門陪他,他開口,你就接腔,主題百無禁忌,只要不刻意專注在疾病問題上就可以了。他如果閉嘴了,也不代表你講錯話,他閉嘴可能只是他累了而已。一切順其自然。

  注意自己,保護自己的權益,不要開出太過誇張的支票,更不要損失別人的利益來支持患者(譬如:丟下家事都不顧,全心去照顧自己的哥哥等),在你可承擔的範圍底下,去做傾聽患者的動作。這就是協助憂鬱症患者的根本心法。

  憂鬱症的藥物治療

  憂鬱症的藥物治療歷經五十年的進步,有了不少次的革命。

  傳統的舊藥包括:三環類抗憂鬱劑、四環類抗憂鬱劑、單胺氧化脢抑制劑等等。

  這三種藥物都有不少的副作用,包括口乾舌躁、心臟毒性、惡化老人癡呆症、便秘、排尿不順、讓青光眼或攝護腺肥大的患者病情加重等等。倘若大量服用,甚至可能導致昏迷或死亡。

  所以新一帶的抗憂鬱劑,包括:特異性血清素再吸收抑制劑、血清素拮抗-再吸收抑制劑、血清素-正腎上腺素再吸收抑制劑、可逆性單胺氧化脢抑制劑等等,這些的副作用都明顯比傳統的藥物少,安全性也提升非常的多。但是他們仍然有一個共有的毛病,第一就是:不是每一種藥物對每一位憂鬱症患者都是有效的,因為不知名的原因,每位患者都有專屬於他而特別有效的藥物,但是哪一些,我們不得而知,所以唯一的方法,就是嚐試。嘗試的過程是艱辛的,你得與醫師好好配合,問清楚可能的副作用,並且向醫師詢問該怎麼解除這些副作用,大約要好幾個月之後,才能找到屬於你自己的個人化配方,

  其次就是,新一代抗憂鬱劑的副作用雖然少,即使發生,也都很安全,但是這些副作用反而多半是以噁心、緊張、昏睡等等症狀來表現。而且藥一吃,副作用就出現,通常得等到一、兩個禮拜後,副作用才會慢慢減少──但相對的,這些副作用以後也不會再發生了。至於真正治療憂鬱的療效,則得等上三個禮拜才行。這真的是對患者的一種考驗。

  倘若一位醫師真的遵照學理來開處方,大概沒有幾個患者能夠忍到「曙光來臨的那一刻」。所以醫師通常會再抗憂鬱劑之外,再加上抗焦慮劑。

  抗焦慮劑與安眠藥物在本質上是一樣的,而這一代抗焦慮劑與安眠藥的安全性都很高,幾乎可以說是不容易吃出人命。成癮性也低,不會吃越久,必須越吃越重,但是這次反而是民眾對此類藥物有錯誤的印象,因而經常保持在該不該吃藥的困惑當中。其實,抗焦慮劑的目標就是要減低焦慮,間接減低憂鬱症的嚴重度(還記得嘛?憂鬱與焦慮是經常連在一起出現,也會一起消滅的)。倘若吃藥本身卻讓你焦慮,這就失去抗焦慮劑的服用目的了。所以我一般會建議患者:你來看這位醫師,就應該給這位醫師一個機會,按照他的藥物規劃服藥,但你也要好好問清楚他的治療計畫。倘若這位醫師沒有治療計畫,只是一次門診開完藥,下次再來,完全說不出一個治療計畫,那你大可換醫師。因為合格的醫師在開藥的時候,都會計畫這顆藥物要用多久,以後就要停用?什麼時候要再開另一種藥物?這些他都得要有規劃,你有權利了解這些規劃,所以儘管去問,不過一但問清楚了,就麻煩你給這醫師一個機會,否則你可能很難完整的治療到好。

  

  憂鬱症的心理治療

  如前所述,憂鬱症的成因眾說紛紜,有生理因素,也有社會因素或心理因素。所以治療方式也有很多種。

  藥物以外的治療,就是心理治療為大宗。但是心理治療的流派之多,著時可讓人迷惑,甚至比該不該吃藥還令人難以選擇。由於筆者並非心理師,無能力也不敢批評各家心理治療的做法,所以筆者只能將各種心理治療流派粗略介紹,感興趣的讀者可以自行去嬝狀袺鰝漁挭y,或是直接去找心理師,請他介紹。

  

  精神動力心理治療

  「精神動力心理治療」是二十世紀初心理學大師佛羅衣德發展的治療技術,特徵是治療步調緩慢,通常得每週進行兩次到三次,持續一兩年之久。療效則一直難以確定。我們都常開玩笑:這是有錢人的專屬治療,一般人是負擔不起的。

  為了改善這類的問題,有釵h「短期心理治療」的修正版被發展出來,效果據稱還算不錯。

  

  行為理論心理治療

  行為理論以實驗為基礎,重視客觀與旁人可以觀察的行為,治療憂鬱的部分,常用的有一些制約方法、反制約方法、果敢練習、系統減敏法、洪水法等等。可以用於治療憂鬱與焦慮的疾病。

  

  認知行為心理治療

  認知行為心理治療認為錯誤認知是造成憂鬱的主因。所以改正錯誤的認知,就能改變憂鬱的情緒。實務上也發現不少這種錯誤認知造成憂鬱的案例,例如絕大多數患者倘若遇到十位朋友中、九位幫助他、一位出賣他,那患者往往只會去注意那個出賣他的壞人,而忽略了其他的因素。認知行為心理治療發展了相當多的技術來修正這些錯誤的認知。到目前為止,這是一個具有充足實證基礎的治療方式。

  

  團體心理治療

  將具有相似症狀的患者聚集在一起,由主持人引導談話的方向,在團體發展的過程中,治療與支持的效果就會慢慢發生。由於這種治療方式可以減低治療成本,因此在全球普遍受到重視。

  

  敘事心理治療

  敘事心理治療基本上是屬於後現代主義的,他身受女性主義的影響,治療方式跟其他治療方法大異其趣。筆者對此治療方法深感興趣,而且在實務的運用上,也發現效果宏大,偶爾都會發生那種脫胎換骨的感覺。但由於這類治療方式仍然不是主流,所以讀者實際遇到的機會不會太大。於此就不再介紹。

  

  憂鬱症的其他療法

  嚴重的憂鬱症患者如果有強烈自殺的危險,或者一般治療都無效時,可以考慮使用電器痙攣療法。

  在實施電器痙攣療法時,先將病人麻醉,然後讓電流穿過其顱骨,以誘發癲癇發作,可用肌肉鬆弛劑阻止相關的肌肉動作。電極片可以放在頭部的兩側,此即所謂的雙側性電氣痙攣療法(bilateral ECT);也可以放在頭部的同一側,此即單側性電氣痙攣療法(unilateral ECT)。若要選用單側性電氣痙攣療法時,電極片要放在大腦的非主要側(non-dominant side),如此可以減少對記憶力的影響,但其效果就比雙側性電氣痙攣療法為弱。當我們亟需治療效果、或單側治療無效時,就可以考慮使用雙側性電氣痙攣療法。

  電氣痙攣療法的療效來自大腦的痙攣發作,而非肌肉動作。推測其原理可能跟一些神經傳導物質(neurotransmitter),如血清素(5-HT)與正腎上腺素(noradrenaline)有關。ECT的效果比起抗憂鬱劑來快多了,但是經過三個月之後,兩者就無甚差異。

  另外一種療法是明亮光線療法,這療法對於季節性情感性疾病(seasonal affective disorder, SAD)可能有效。不是每位患者都有效,不過一旦見效,通常反應快速,但往往會再復發。做法是:在早上6-8點時,用一般買得到的燈照射,光線強度設定在明亮的春日(bright spring day)程度。治療原理未明。光線也陳鈰鬻齔蔓f人的生物週期(circadian rhythms)─在季節性情感性疾病患者身上,這生物週期往往出現延遲的現象。

  至於最後的手段,就是精神外科手術。精神手術(psychosurgery)指的是用神經學方法(neurological procedures)去改變精神疾患(psychiatric illness),採取的方式是對神經元(nuclei)或白質(white matter)進行手術。在1936年時本法首次被採用時,曾經一度廣為流行,直到有效的精神科藥物在1960年代被發展出來,才漸次沒落。目前,本法已經極少被使用了,而且只有少數特殊的醫學中心才有這類手術。只有非常少數的強迫症患者或持續性的憂鬱症患者,在經過極度積極而長期的藥物治療、但仍舊無效時,才會考慮採用本法。

  目前的手術方法是在額葉與邊緣系統間的聯繫(fronto-limbic connections)間製造一個很小的傷口(lesions)。可能的副作用包括:無表情(apathy)、體重增加(weight gain)、自制不能(disinhibitation)與癲癇(epilepsy)。但發生機率不高。治療效果可能在20~70%之間。



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