藥物與心理的第一類接觸

作者:陳俊欽


   助人工作者經常面對一個抉擇:該不該建議或支持個案尋求藥物的協助?而筆者擔任精神科醫師的過程,也不斷面對一些詢問或轉介:個案是否已經達到該使用藥物的程度?

   事實上,這兩類問題都是難以回答的問題。因為心理與生理往往只是同一現象的兩個觀察點的詮釋,雙方都不具互相涵攝的能力。舉個例來說:憂鬱症究竟是腦內傳導物質的改變?還是主體感的喪失?或是社會角色的改變?無論是生理、心理或社會哪一項要素的比重較高,都不能暗示何種治療方式比較重要,即便有人能證明:焦慮與腦內化學物質有百分之一百的相關,那面對一位因為汽車拋錨而即將錯過一場國際會議的朋友,「載他到會場」、「送他一罐最新式的抗焦慮劑」與「坐下來傾聽與同理」,這三者哪一個比較有效? 

   如果我們可以正視上述例子的真正意涵,那要回答下列問題,就不再是難事:「瀉藥能夠治療憂鬱症嗎?」

   臨床經驗上是可以的。想一想:大小便失禁是憂鬱症患者的症狀之一嗎?當然不是。既然不是,憂鬱症患者遇到腹痛如絞,還是會跑廁所。所以,吞了兩百顆瀉藥之後:有誰能夠不斷衝向廁所、還覺得人生沒有方向的?

   但是我們能就此推論:瀉藥可以影響大腦的化學物質,而達到治療憂鬱症的效果?當然不行。那麼,瀉藥到底怎樣發揮「療效」的?

   「藥理機轉」可能有幾個。首先,痛覺訊號在腦中是具有極高處理順位的,當大量的臟器痛覺傳入腦中,通往記憶與情緒的神經通路會幾近停擺,「憂鬱」是無法與「腹痛如絞」競爭的;其次,如果不跑向廁所,就要拉在褲子裡,這會讓「超我」根本無暇對其他事務提出指控;第三,在跑向廁所的時候,勢必動用到大肌肉,這是一種「行動」,而且是高度利己、並具有立即回饋效果的行動,

  等同是「腹瀉權」的行使,而且通常會得到旁人的認同,某種程度上等同是充權的歷程;最後,當腹瀉發生時,舊有情境就被破壞了,意義被解組,故事將以「跑廁所之便利性」為核心而改寫,原有情緒也就消失了。

   這四個假說,一個透過認知心理學,一個透過精神動力學,兩個透過後現代的心理治療理論。無論哪一個,都會比「血清素假說」來的有詮釋力。很顯然的,繼續堅持用傳統的藥物學觀點,來看待「服藥」這件事,是非常偏頗的。

   在筆者多年的觀察中,藥物治療的過程,與其說是「藥物透過生理而直接對服用者發生效用」,不如說是「藥物與服用者的身體、心理與環境之間的對話」,要是再精確一些,那還得考慮「處方者」與「場地學習」的影響。有的效果,是透過交談而被建構的,當然,以現在的精神醫療現況,絕大多數的交談並未被治療者或被治療者所意識到,更不曾被言說,而只存在於各自的經驗與詮釋裡面。

   比較為人所知的,是所謂的「安慰劑效果」,偏偏這個效果,是影響力最薄弱,但最被人們所誇大的。很多時候,它本身甚至會成為一種被投射的對象。

   舉例來說,服用安眠藥的個案當中,有相當高的比例懷疑過:「醫生開的安眠藥,是不是只是維他命,而我還信以為真,吃了就真的很好睡?」這個信念,只要深思,就知道有著相當程度的矛盾性:第一、你跟醫師非親非故,醫師何苦這麼好心,給你一個善意的謊言?第二、精神科專科醫師對於安眠藥的熟悉程度,通常比維他命高,連我在內,隨口都可以背出多家藥廠所製作的同一種藥物的名稱,但是卻記不得各家藥廠的維他命商品名。第三、醫師期待的是你一吃就一覺到天明,誰喜歡冒著當庸醫的風險等你抱怨藥物沒效?

   那這個信念,為什麼普遍存在於服用安眠藥的個案心中?答案不難理解──個案多麼期待:自己所服用的,只是維他命而已,只要醫師願意,個案很樂意聽到這個善意的謊言「真相大白」。很可惜,即便這個美夢成真,連個案自己也不會相信。在臨床上,任何藥物一旦註明為「睡前服用」,絕大多數個案都會自動認定:那就是安眠藥。所以,有經驗的醫師都會盡量避開在睡前給藥,以免被個案自動停藥。結果就是:安眠藥以外的藥物,都被挪到白天服用了,剩下來的,通常當真是安眠藥;而個案也會如此認定,不會因為被醫師改口為「助眠劑」或是「情緒穩定劑」,就因此放心。

   這是一個常見的困局,結果會不斷朝向藥物濫用、甚至成癮的方向移動。首先,個案會設法用其他方式來幫助睡眠,只有在失敗時才藉助安眠藥。乍看之下,並沒有什麼不合理之處,但是不妨回憶一下學習心理學──每逢確定失眠就會使用安眠藥──這不正是制約的重要原則嗎?

   安眠藥會開始逐漸形成一種線索,直接連往失眠。一個原本在藥性上是啟動睡眠中樞卻越來越具有「提神」的效果,藥力自然會被抵銷,只好加重劑量,這又剛好自證了預言:「吃藥會越吃越重。」

   當我們把這個個人困局與社會相連時,我們不難想像:這位飽受失眠之苦的個案,身旁親友會給予什麼樣的建議?通常,最直接的,就是告誡個案:「安眠藥不要亂吃喔!」一旦這個禁制命令出現,而且頻率越高,個案所能採取的行動就越少,而越容易感覺到緊張與無助,前者繼續自我增強焦慮度,後者則逐步累積為憂鬱。

   不必太久,憂鬱就可以滲透到個案的整天生活:個案原本就可能因為某些壓力事件而導致失眠,但憂鬱更近一步侷限個案的能力,讓壓力事件相對加重。到最後,憂鬱就會燒穿個案全日的生活,而讓個案完全深陷在精神疾病裡頭,而失眠也透過診斷,而獲得一個頑強的地位──根據流行病學分析,失眠是憂鬱症早期的徵兆。

   綜觀整個歷程,我們非常難以分別:「失眠」究竟是「憂鬱症的前驅徵兆」?還是「誘發後續憂鬱症的始作俑者」?我們唯一能肯定的是:無論對於心理治療的擁護者,還是藥物治療的擁護者,世上都增加了一位新的問題人物──無論你將他稱為「憂鬱症患者」也好,稱為「憂鬱症個案」也好,反正,結果都是一樣的。

   透過這歷程與分析,不難理解「疾病」與「治療」也是一種社會建構的複雜產物,不是生理、心理、社會三因素單純的加成作用。這時,每個治療者都必須明白:面對一位個案,無論你對於藥物的態度如何,您的決定,都會影響個案的後續發展。最糟糕的情況是:你在心中劃分出一塊保留區,而後將所有的事物,從你的厭惡、你的恐懼、個案的恐懼、對於自殺的畏懼、對於「負責任」的畏懼、對於藥物的陌生等,一股腦丟進這塊保留區,而後就不必再看見他們。

   我承認:精神藥物學、神經生理學與神經解剖學並不容易,但我不認為:這些學問會比客體理論或生命重組來的令人費解。其次,藥物不是只有物質層次的意義,他同時也是事物的隱喻,而且是一個通往各個奇妙世界的方便門。我們都渴望著閃耀著黃金色澤的九轉大還丹;我們也都記得駭客任務中,墨菲斯手中拿的紅色藥丸。在我的日常執業中,藥物通常同時具有「淨化」、「痛苦」、「奇蹟」、「撒旦」、「出賣靈魂」、「真相」、「失去控制力」與「更換肉體」的多重象徵,倘若讀者有機會面對曾接受藥物治療的個案,或自己就在服用藥物,那麼,不要錯過這個符號的寶庫──甚至在極端的例子上,光一個藥物,裡面竟然蘊含了個案絕大多數的內心陰影、童年記憶、自我實現的期待與巨大的存在性焦慮。

   我們對於任何事物的理解,本身就存在著我們對整個世界與自我的特有認知,而這個認知,又是整個人生經驗的縮影。在熟悉的事物上,這些資訊將深埋在日常經驗與「想當然耳」當中,但是藥物,不就是個案整個生命經驗寶庫離地面最接近的入口?



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