苯二氮平類藥物

作者:陳俊欽 賴奕菁


  所有的苯二氮平類藥物都有相同的基本化學結構,只在周邊的支鏈有所差異,目前有三十幾種安眠藥都因為擁有這個化學結構,所以擁有接近的藥理作用、療效、副作用、成癮性等等,也因此被歸於同一大類。

  不過,雖然主結構相同,但周邊的差異使每種苯二氮平類藥物的療效、副作用、成癮性、毒性、代謝方式,多多少少還是有所不同的,其所造成的差異,會讓有的藥物除了安眠效果之外,還具備有優良的抗癲癇效果;有的藥物會增添抗憂鬱的效果;有的則會讓人第二天醒來,記不得服藥後發生了什麼事,要小心不要流入市面成為強姦藥;有的藥效持續長,比較不會睡到半夜就醒過來;有的作用時間短,不會造成第二天醒來頭還昏昏沉沉;有得作用快,適合入睡困難的人--各自有所不同。而該怎麼運用,則是精神科醫師的專業工作。

藥理作用

苯二氮平「口服」吸收很快,通常1~3個小時內就會達到藥物巔峰。藥物代謝主要透過「肝臟」,層層轉化為代謝物,最終從「腎臟」排出體外為止。很多病人都擔心吃安眠藥會不會傷腎? 怕說西藥吃多了會洗腎。事實上,這實在太多慮。只要您不是肝衰竭的病患,都能代謝得了這些藥物,何況腎臟也不負責藥物代謝,只有將代謝物排出而已。總之,安眠藥根本不傷腎。

依照代謝速率的快慢,以及中間代謝物的活性不同,苯二氮平的作用時間可從2~3個小時到上百小時不等。如果將藥物從最高濃度降到一半所需要的時間,稱之為「半衰期」(half-live, 或「半生期」),依照半衰期的長度可將苯二氮平類藥物分為三大類:

1. 短效型: 半衰期只有2到3個小時,例如: Triazolam、Midazolam

2. 中效型: 半衰期為6到10小時,例如: Alprazolam、Brotizolam

3. 長效型: 半衰期長於10小時,例如: Clonozepam、 Diazepam、Estazolam、Flurazepam、Flunitrazepam、Nitrazepam

失眠類型決定用藥

1. 入睡困難型: 入睡要花時間,但只要睡著就能睡到天亮,適用作用快、短效型的藥物。

2. 入睡困難又片段早醒型: 此時適用作用快、中長效型的藥物。

3. 早醒型: 適用使用作用速度普通、中長效型的藥物。

副作用

  由上表可知,作用在α1次單元體的藥物,除了能啟動睡眠之外,也有鎮定的效果,所以也會有日間的鎮定效果(昏沉感),甚至失憶,動作不協調...等等的副作用。此時如果去操作機器或開車,都容易發生危險。老年人更可能因為走路不穩而跌倒,致使骨折或頭部外傷。想要避免的話,最好選擇半衰期短、藥效不長的苯二氮平。但無論如何,服用期間都最好不要開車或操作機械,走路與上下樓梯要特別謹慎,尤其夜間起床如廁更要注意。

  關於失憶,通常只是「短期記憶喪失」,在服藥後感到迷迷糊糊,無法記得到睡著之前發生過甚麼事情。像是藥效強又短效的traizolam,較常出現這種狀況。但請放心,這些現象都是短期,只要藥效一過,就恢復正常。

  然而,長期使用BZD後,有些人還是會抱怨記憶力減退,學習能力沒有從前快,記憶力稍差,常一轉身就忘記要做甚麼了。在年輕人身上,通常比較不明顯,但在老年人身上,則可能造成精神混亂、譫妄的情形,有些時候還會讓人誤以為是老人癡呆症。此時,最好先減少鎮靜安眠藥的用量。

  因為苯二氮平多少有「肌肉放鬆」的效果,當患者有呼吸系統的疾病時,諸如:慢性阻塞性肺部疾病等,恐怕會導致呼吸抑制。

  此外,苯二氮平與「酒精」也有「加乘作用」,吃了藥又喝酒的話,會增強各種副作用。單獨服用苯二氮平鮮少會致死,但是合併酒精、巴比妥藥物的話,就不一定安全了。

大眾對於安眠藥最擔心的還是「成癮性」(addiction),包含:

• 藥物濫用(abuse):不恰當服用藥物,因此影響身體健康、社會功能,甚至到觸犯法律的地步。

• 藥物戒斷(withdrawal): 長期大量使用藥物後,突然停止使用,身體一時無法適應,就會出現許多反彈症狀,除非立刻再把藥物服用回去,不然就得忍受強烈不適直到症狀完全消失。

• 藥物依賴(dependence): 同樣劑量下,藥效越來越差,非得增加劑量,否則沒有辦法達到原本的效果,倘若突然終止使用,便會出現藥物戒斷的現象。患者明知用藥、加量不好,但還是為了避免斷藥不適,還是到處拿藥吞服。

  一般而言,大家說的「成癮」,指的通常是藥物依賴,包含「心理依賴」與「身體依賴」-- 如果斷藥就會出現戒斷症狀,逼人恢復使用。某些藥物沒有這種問題,但是會帶給你快樂、舒服的感覺,讓人捨不得停止用藥,這就是「心理依賴」。以上成癮的背後原因可能是苯二氮平藥物,多多少少有α2、α3的解焦慮效果,服用後有「欣快感」(euphoria),導致病患想要多吃,不想停止服用,於是造成藥物濫用、依賴。

  因為苯二氮平不像安非它命等毒品那樣,會帶給人們興奮與強烈快感,所以單純「濫用」此藥的機率很低。即使是毒癮者,多半只是拿它當輔助品而已。比較常見的是有些人吃鎮靜安眠藥,讓自己感覺比較不煩、放鬆,最好能睡著以逃避現實。不過醒來還是得面對現實,於是只要一醒來就再吃藥,變成整天都在昏睡狀態。

  在藥物「戒斷」方面,BZD有明顯的藥物戒斷現象,所以長期而大量的使用之後,千萬不要驟然停藥,否則會很不舒服,甚至有癲癇發作的危險。然而,只要逐步減藥,讓身體慢慢習慣較低的藥量,也能夠避免戒斷症狀,最後將藥物完全停用。

  在藥物「依賴」方面,除非一些特別強效的BZD,如:triazolam,當短期使用時,不會產生藥物依賴。但長期使用,像使用超過一個月之後,就會產生藥物依賴。

  所以,苯二氮平類藥物最好視需要使用,有需要才用,沒需要就別吃。用藥其間愈短愈好,愈長愈可能出現藥物依賴。如果以長期服用,減藥必須逐步進行,也不可突然斷藥,以免出現戒斷症狀。

懷孕/哺乳

致畸胎性,至今仍未明。在胚胎最容易受到影響的懷孕初期,建議儘可能避免。如果母親生產前有長期服用苯二氮平,嬰兒出生後可能因為沒有再從母體獲得藥物,可能會出現戒斷症候群。此外,由於藥物會分泌進乳汁裡,不宜哺餵嬰兒母乳,以免寶寶受到藥物影響。

目前常用於失眠的BZD有 Triazolam、Brotizolam、Estazolam、Flurazepam、Flunitrazepam、Nitrazepam。還有一些其他的藥物,雖然安眠效果不特別突出,但可以解焦慮、放鬆肌肉,達到助眠效果,所以臨床上也常使用,例如:Alprazolam、Clonazepam、Diazepam、Lorazepam。

藥物過量

  所有的苯二氮平類藥物一旦服用過量,都可以使用flumazenil做解藥,避免藥物中毒。

苯二氮平類藥物在台灣

  以下是在台灣可以取得的苯二氮平類藥物,分別介紹如下--

Triazolam

  此成分的特點是作用速度極快,藥效強,但作用時間非常短,對於入睡困難型的失眠非常好用,次日不會有藥物殘留的問題。以前我在醫院值班時,一個晚上常被叫醒來處理狀況好幾次,到後來根本睡不著。當時前輩就建議我此時服用半顆Triazolam,可以快快入睡,次晨睡飽又不會頭暈。

  不過,有些人輕忽Triazolam的藥效很快,想說先吃藥,再繼續先做一些事情,等有想睡的感覺再去睡,結果就出現了類似「夢遊」的狀況-- 理智睡著了,身體還在動作,相當危險。有些人甚至會出現「失憶」的現象,第二天根本想不起來自己做過什麼,還以為別人亂講,或是自家遭小偷。

Midazolam

  此成份的半衰期相當短,也只有3小時。目前的口服劑型只有一種,使用時需注意的事項與前面的Triazolam相同。在臨床上,Midazolam更常用的是針劑,經由靜脈連續灌注,在住院病患需要鎮靜時使用,好處是藥效相當短,關掉點滴後,病患很快就能清醒。

Brotizolam

  此成份的半衰期中等偏短,約4-5小時,可維持一夜的睡眠,次晨也不易昏沉。使用上的特點除了直接吞服,也可以置於「舌下」溶解吸收,對於睡前不宜喝水或吞嚥困難的病人,是不錯的選擇。

Estazolam

  此成份的半衰期中等,在10到 24 小時之間,作用速度還算快,又可維持一夜的睡眠,能兼顧入睡困難型與易醒型的失眠。如果次晨略為昏沉,請減半劑量使用。此藥偶見引起肝、腎功能上升,立刻停藥通常就能恢復。

Flurazepam

  此藥屬於長效型的安眠藥,作用速度快且半衰期相當長,介於40-250小時。適合睡眠片段,容易早醒者使用。可於睡覺前半小時到一小時服用,等藥物濃度上來再去睡,但服藥後勿去洗澡或開車,以免發生意外。

  此藥特別的是「膠囊」劑型,無法剝半,有15mg與30mg兩種。因為藥效長,初次使用請從15mg開始,以免藥量超過需要,次日還有殘留,影響精神。如果只能取得30mg的劑型,可以打開膠囊倒出粉末溶於飲料後服用。制酸劑會影響藥物作用,請勿與胃藥併服。

Nitrazepam

  此藥屬於長效型的安眠藥,作用速度尚可,但半衰期很長,介於15-38小時。適合睡眠片段,容易早醒者使用。可於睡覺前半小時到一小時服用,等藥物濃度上來再去睡,但服藥後勿去洗澡或開車,以免發生意外。因為藥效長,初次使用請從半顆開始,以免藥量超過需要,次日還有殘留,影響精神。

Flunitrazepam

  這藥就是大名鼎鼎的「強姦藥片」,聞名於報章社會版案件。此藥易溶於水,無色無味,藥性強又作用長,如有有意犯罪者取得,很容易下在飲料中迷昏被案人而做案得逞。建議讀者千萬不要接受陌生人請的飲料,或是讓自己的飲料離開視線,以免被下藥。

  此藥常見的劑型是 2mg,故取其藥物學名之首字母F與末字母M加上2,就成了簡稱「FM2」。加上為白色圓錠,上有十字分割線,故也被稱為「十字」。目前,此藥已經被列管「第三級管制藥品」,需要醫師處方加上本人簽名,方可領用。

  此成份的半衰期很長,介於18-26小時,生效速度頗快,藥效持續時間很長,幾乎可以稱為國內合法安眠藥之「藥王」。適合對其他安眠藥物效果不佳,失眠相當嚴重,既難入睡,又睡眠片段、早醒者。使用時請從半顆,或1/4顆開始,以免第二天藥物殘留,難以清醒。如果已經用到此藥,請謹慎斟酌藥量,因為已經沒有更強效的安眠藥可選用了。

Lorazepam

  此成分其實是「抗焦慮劑」,但在臨床常被當成安眠藥使用。例如: 因為住院不習慣的病人,晚上睡不著,先前並無服用安眠藥,這時醫師通常會開個1mg給病人,鎮定放鬆兼入眠。因為Lorazepam 口服後吸收很快,約2-4小時就達最高血中濃度,半衰期為10-20小時。由於沒有活性代謝物的生成,沒有藥物積蓄的危險。

Alprazolam

  此成分是強效的「抗焦慮劑」,且藥效快速,且有抗憂鬱的效果,故常做為「恐慌症」發作時的首選用藥。對於焦慮度嚴重,難以入眠的患者,反應會比lorazaepam好。Alprazolam的半衰期為9-20小時,如果服用後在半夜就醒,很難再睡著的話,還有「長效型」可選用。

  因為此藥效果迅速確實,症狀通常能迅速獲得緩解,很多病患「一吃就中」,不願意換藥減藥,還常自行加藥,故此藥被濫用的機率不低。請使用者務必依照醫囑服用,以免藥物成癮。

Diazepam

  此成分可扮演多種角色: 「抗焦慮劑」、「鎮定劑」、「安眠藥」、「抗癲癇藥」與「肌肉放鬆劑」。它的 藥效出現快,且維持時間長,半衰期長達20-100小時。特點還有很容易在滲透進脂肪裡,長期使用後藥物累積在脂肪中,逐漸飽和,藥效就會開始顯著延長。有些醫師號稱這是 「自律神經調整劑」,或許就是因為用藥一段時間後,不須頻繁投藥,仍可維持相對穩定的血中濃度,讓病患的神經緩和。不過,Diazepam對於助眠的效果並不強,多半合併其它安眠藥使用,做為延長睡眠的角色。請勿因為服用後無明顯感覺,就長期大量服用,仍須小心其脂肪蓄積性,以免藥物中毒。

Clonazepam

  此藥的抗癲癇效果與肌肉放鬆效果很強。藥效快速,作用時間也長,半衰期為18-50小時。

治療計畫

  BZD的成癮性雖低,但長期使用,通常連續服用超過一個月,就有藥物依賴的可能性。所以,失眠的藥物治療都需要預定期限,不能要求醫師無止境照開下去。一開始,醫生就會計畫藥該吃多久,並在這期間中,找出失眠的主要原因,與您討論該如何根本解決。例如: 處理家人間的衝突、調整作息時間、換合適的工作、治療內科問題...等等。如果醫師評估必要時,得安排心理治療或團體治療。如果醫師無法說出對您失眠的治療計畫,聽到失眠就開藥,那他/她或許不是失眠治療方面的專家。如果您的失眠持續超過一個月,建議您接受轉介到專門的精神科或神經科門診處理。

  倘若用藥無效,請跟醫師討論不滿意之處,可以試著增量或換藥。倘若藥物總劑量已加到治療上限時,或許需要使用副效型的安眠藥,諸如:低劑量的抗精神病藥物、抗憂鬱劑、抗組織胺,或是希望徹底調整生理時鐘,則可使用褪黑激素促效劑。



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