非苯二氮平類藥物

作者:陳俊欽 賴奕菁


  苯二氮平與GABA接收體結合時,會改變GABA-A接收體的型態,甚至讓接收體有些受損,長期使用後還是會出現藥物「耐受性」、「依賴性」,突然停用也可能出現「戒斷症狀」、「反彈性失眠」。所以,有人很怕吃安眠藥,不只擔心會愈吃愈重,還擔心停藥後失眠會變得更嚴重。其實,多數人的失眠只是「陣發性」,用藥一陣子之後,往往自行恢復正常睡眠,不知不覺中,就忘記吃藥了,即使停藥後出現反彈性失眠,也頂多持續一陣子,之後就會回到原狀,失眠問題不會一直糾纏著患者。

  基於這類偶發性、陣發性的失眠患者,人類對於療效短、副作用更少、毒性更低、成癮性更少的短期使用安眠藥更是需求日殷。而第五代安眠藥:非苯二氮平類藥物(Nonbenzodiazepine, NBZD)的發明,就成為二十世紀末、二十一世紀初,睡眠醫學中,最受矚目的一類藥物。

  非苯二氮平類藥物的化學結構與苯二氮平截然不同,卻有相似的藥理作用。研究顯示:非苯二氮平類藥物相較於苯二氮平類藥物,有著更少的副作用、更低的成癮性,與更專注的療效,只針對睡眠而設計,對於認知功能更不會有損傷。由於它們的學名首字母都是「Z」,所以也被稱為「Z-drugs」。

  不過,在臨床使用久了,使用者與部份研究逐漸發現:非苯二氮平類藥物的優點,似乎只存在於短期使用之中;倘若長期使用後,就會喪失其原有的優點,變得跟苯二氮平類藥物差不多,有著相似的成癮性、副作用等等。

  雖然說,他們都歸屬於第五代安眠藥:非苯二氮平類藥物,而市面上銷售的藥物也不少,但是基本上,都是三種各自獨特的藥物,有著各自不同的特性。這三類藥物,目前在台灣都已經上市超過十年,使用經驗也相當豐富了。讀者如果拿到這類藥物的處方時,不需要擔心成為實驗白老鼠。

苯二氮平類藥物在台灣

  以下是在台灣可以取得的苯二氮平類藥物,分別介紹如下--

Zolpidem

  此成份經由口服後,藥效發揮相當快速,多數的人在15-30分鐘內就能睡著。因為此種作用快速的特性,此藥好用到出名。幾乎您到一般診所抱怨失眠,醫師都會先開此藥給您。這藥的優點為僅作用在GABA-A α 1接收體,藥效單純,只能助眠。加上它不影響睡眠結構,除了縮短入睡時間、減少夜間醒來的次數、增加總睡眠時間,也能增加深層睡眠時間,且不影響快速動眼期(Rapid Eye Movement, REM)的睡眠時間。讓人能夠睡一場「正常睡眠」。因為它不像大多數苯二氮平會壓抑REM睡眠,依照經驗,主述為「多夢」者使用後,在做夢量方面不太減少。

  但是,此藥也因其「夢游」問題而相當有名,例如: 服藥後沒睡,倒是開始猛吃東西、亂說話、四處走動,表面上看起來眼睛張著,還能動作,然而言行卻已不受理智控制。而且,當事人次日常常完全不記得發生過什麼。我有遇過病人服藥後去商店遊晃,隨手拿了東西卻沒付錢,而被送到警局。也有在醫院拿藥後,想說要立刻睡,住家又近,吃了藥開車回家,沒到家門口就出了車禍。避免這類意外事件最好的方法就是--服藥後「立刻就寢」! 服藥上床較前,也請告知家人不要再打擾,尤其不要以為反正還沒睡著就把人挖起來。此時,人表面上是醒著的,但不保證神志清楚。如果即使這樣,還是有發生此類事件,務必告知醫師改藥,往後也避免再使用此藥。

  除此之外,它的半衰期很短,只有2-3個小時,很快就分解完,不影響第二天的精神。工作性質需要相當專注者,也可以使用。如果嫌藥效太短,目前也有「長效型」可以選用。但我個人的臨床經驗顯示,此藥的長效型劑量設計不佳,僅有6.5mg,約僅速效型10mg的一半,還要分一半快速釋放,一半緩慢釋放。病患常抱怨連睡都睡不著,哪還能感受到延長睡眠的效果?

  本藥是由肝臟負責代謝的,所以肝功能不佳者,應減半使用。除此之外,只要合理使用,不會有傷害肝腎之虞。但是對於懷孕婦女或哺乳中的婦女,因為本藥無法排除對胎兒與嬰兒的危險性,不宜使用。

藥物依賴與濫用:雖然Zolpidem號稱只選擇性接合於GABA-A α 1接收體,照理說沒有鎮靜的效果。但當一口氣吃到高劑量(三顆以上),GABA-A α 2的效果可能就出現了,產生心理上的輕鬆感,所以很多濫用者喜歡上這種感覺而大量吞服。這樣的吃藥法會產生抗藥性,吃多了也不會睡,卻可以感到平靜,暫時從壓力中解脫出來,以致於上癮。加上服藥後的失控狀態,常會出現「追藥」的狀況,病患會無意識地一顆接一顆地吃個不停,最後自己也不知道服下多少藥物,相當危險。

  以前我遇過要求住院戒藥者,她一個月可以吞掉500顆藥,到最後她必須四處找人開藥,整天都在跑醫院與診所拿藥,加上藥物導致的失神狀態,工作表現大幅滑落,又常跌倒受傷出意外。

  所以,目前這種藥品已經被健保局控管,除了精神科與神經科醫師評估需要者能開到每天兩顆外,其他醫師頂多只能處方一天一顆。且開立前一定要確認雲端藥歷與健保卡記錄,沒有重複用藥才能開。而且,管制藥品管理局也出具過公文,要求醫師不要開給病患自費處方購藥。所以,千萬不要濫用此藥,以免將來求藥無門。更嚴重者,可能會惹官司上身,例如: 偷竊、車禍肇事...等等。

Zaleplon

  此成份經由口服後,藥效也相當快速,同樣需要立刻就寢。它也僅作用在GABA-A α 1接收體,只能導眠,無法解焦慮、放鬆肌肉。 Zaleplon 可以顯著縮短入睡期,適用於「入睡困難」者。但因為它的半衰期更短,只有1-1.5個小時,無法維持睡眠以減少清醒次數,及無法改善睡眠品質。好處是藥物很快就分解完,不會影響第二天的精神。如果希望睡得更好,可以加到20mg,藥物排除時間就會延長。

  不過,我們的臨床經驗是,此藥相當「溫和」,適合單純失眠者。如果有煩心的事情,或是失眠狀況較嚴重者,恐怕會「吃不動」(無效)。而且,服藥後絕對要躺好,別胡思亂想,不然藥效難以發揮。因為算溫和派,藥物市佔率沒有Zolpidem那麼高。但,Zaleplon最大的優點就是抗藥性低,即使服用到 6個月至一年也鮮少產生抗藥性,反彈性失眠與戒斷症狀也不明顯。所以,以前沒有藥物濫用史的病人,不會造成濫用。不過,有藥物濫用史的病人,還是具有潛在的危險,需要監控用量。

  本藥一樣是由肝臟代謝,所以肝功能不佳者,應減半使用。腎功能不佳並不需要調整劑量。但是對於懷孕婦女或哺乳中的婦女,因為本藥無法排除對胎兒與嬰兒的危險性,不宜使用。

Zopiclone

  此藥雖然是Z drug,但與前面兩者的作用機轉不同,並非專一作用在GABA-A α 1接收體,而是類似苯二氮平,同時作用在GABA-A α 1, α 2, α 3, α 5,類似短效的苯二氮平,除了安眠之外,也有鎮靜、抗癲癇、肌肉鬆弛的作用。

  Zopiclone 口服後吸收良好,半衰期 約5 小時,比前兩者的藥效稍長,有些人醒來會感覺藥物殘留。它能夠加速入睡、減少清醒次數、增加睡眠總時數 、增加深度睡眠、改善睡眠品質,不太影響睡眠結構。

  本藥最令人感到不愉快的副作用就是:它的代謝產物會分泌到唾液,部份服用者會感到苦味。有的只有一早醒來覺得口苦,有人則抱怨苦味持續一整天,甚至有的還跑去看中醫,還以為是自己胃火肝火大。很多病患因為苦味而要求醫師換藥,致使醫師很少以它為首選安眠藥。

  本藥的代謝比較特別,雖然也是經由肝臟代謝,但是排泄的過程中,有50%是由肺以二氧化碳呼氣排出的。

  Zopiclone 常見的戒斷症狀有失眠、焦慮,但是短期服用不常發生反彈性失眠,且對睡眠結構影響較苯二氮平少。它也沒有抗藥性,不太會愈吃愈多,且少見藥物依賴與藥物濫用。重點是,不會「夢游」,相對安全。

  對於懷孕婦女或哺乳中的婦女,因為本藥無法排除對胎兒與嬰兒的危險性,不宜使用。

藥物過量

  所有的非苯二氮平類藥物都跟苯二氮平類藥物一樣,萬一服用過量,都可以使用flumazenil做解藥,避免藥物中毒。



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