心理治療定價的兩難與案源逐漸耗竭問題探討

作者:陳俊欽


心理治療本身既是經濟學上所謂的「奢侈財」,也是「必需財」。在思考心理治療定價的時候,無庸置疑地,會陷入所謂的「專業價值」與「社會福利」的兩難。

觀察心理師公會在多年前提出的「建議收費標準」,可以充分看出決策者在思考這問題時,內心面對這兩難的掙扎──

如果要強調「專業價值」,不妨先行參照「心理治療」與「藥物治療」療效比較:過去曾經有些研究,針對「心理治療」與「藥物治療」效果進行實證研究,並利用操作型定義與量性評估標準來標準化診斷、嚴重度、症狀、心理治療取向、與使用藥物種類,最後結果是,兩者療效幾乎相同。(筆者只記得有針對憂鬱症的研究,其他的都忘光了),只是心理治療具有下列特色:

1. 治療效果出現緩慢

2. 治療成本遠高於藥物治療

3. 症狀緩解後,復發率遠遠遠低於「藥物治療」

既然效果相同,那麼,若參考精神科醫師門診收費,三個小時看一百個病人,每人收取掛號費、部分負擔費、與健保各式給付後,心理治療的鐘點費理當在10000~20000元之譜──更何況,復發率遠低於藥物治療,只是成本高昂,在健保給付的邏輯中:心理治療就好比「高貴藥」一樣,效果優越(預後良好),但成本昂貴。

偏偏,對心理治療的需求,越向社會底層移動,越顯得迫切而需求孔急──一位童年遭到霸凌、成年後缺乏自信、在學業與工作上表現過度焦慮、導致專業技能缺乏、工作狀態不穩、最後以酒精麻痺自己、而以酗酒表現的男性,對他進行心理治療,會改善個案因為經濟不穩而產生的家庭問題與教養問題,讓子女獲得較佳的成長環境,效果將因此繼續擴大與延續下去。

從「社會福利」的觀點來看,個案根本不可能支付鐘點費10000~20000元的心理治療,偏偏基於「社會安全概念」,個案有客觀上被治療的需要,但立刻會面對的難題是:個案在主觀上更缺乏接受心理治療的意願,而資源的匱乏,也讓對個案的心理治療難度大幅提高。

PS: 「社會安全概念」:每一元的投入,都將會減少貧窮、犯罪、毒品使用、與其他反社會行為的出現,透過前端的防治,將會大幅減少維持「社會安全系統」後端的警方、檢調單位、司法系統、受害者協助機構等等的預算支出,效果將遠超過最早的一塊錢。向社會中高階層課以較多的稅,平行轉移到社會中低階級,等同就是一種類似保險或防災的工作──因為社會中高層往往會是搶劫、強盜、殺人、或擄人勒贖等等犯罪行為的直接受害者;或是因為社會動盪,產業外移,薪資減退、經濟蕭條,而成為間接受害者。因此,對於社會底層的協助,不但不會牴觸達爾文「物競天擇,適者生存」的觀念,相反的,對社會安定、繁榮與發展有所貢獻,救濟、婚姻諮商(考量點為婚姻本身)、家事商談(針對離婚後兒童利益考量)、失業輔導等等「社會問題管理」,已經不只是「人道行為」,而是基於維護社會安全所必須進行的最大利益考量。

從當初的心理師公會或其他有權團體提出來的建議鐘點費,就在這兩端拉扯著──當然,毫無疑問的,「建議收費標準」的設計過程,必然參雜設計群的私慾(例如:眼紅於別人的收費標準,卻又對自己調高收費的能力不具信心),但此為人之常情,雖然值得注意,卻沒有討論的必要。反正,最後拉扯的結果,大致就定位在台北市上班族可以支付的高度。

很明顯的,這樣的收費標準,一離開台北市,被普羅大眾接納的意願就顯著不足──並非無法負擔,而是缺乏「知識有價」的概念,這所帶來的,就是爽約率上升、參與度低落、人力資源虛耗等問題;但即便在台北市,同樣的問題依舊存在,只是程度較輕許多。

當時似乎並未考慮到大學為求多收取學費,拼命量產心理專業的研究生,以及這些研究生投入市場後,藍海以越來越快的速度轉紅的問題,基於「台北市本位」而設計的收費標準,也會因為僧多粥少,出現與其他縣市一樣的「紅海」;也沒考慮到政府的財務加速惡化;更沒考慮到EAP等商務合作時,心理師界將面對的完全競爭市場(經濟學中,最缺乏捍衛勞務價格的市場模型),與市場另一端精打細算、虎視眈眈的企業(糟糕的是,在台灣經濟發展出現逆轉下,企業也越來越試圖引用不具備心理師證照的助人工作者,並改以其他頭銜雇用,規避法令)。同樣嚴重的是心理界的服務內部化特色:能明白心理治療價值的人,與提供心理治療服務的,都是同一批人,因而產生心理人賺心理人的錢:一個封閉式的資源迴圈。

即便是台北市,案源目前已經供不應求,接近枯竭的狀態。筆者認為:早在訂價之初,並未將心理治療的「專業屬性」與「社會福利」分化出來,各自獨立,問題就已經存在了。

心理工作的價格,應該單純反映「專業屬性」,不能將「社會福利」也納入考量。心理治療或其他心理工作的專業價值,才有辦法從自由浮動的價格機制中反映出來。但面對難以支付、卻有需求的民眾,則應該由「社會福利」的部分加以補助。

舉個例來說:倘若心理治療只考慮「專業屬性」,將鐘點費被訂價在八千元;而心理師個人或機構基於人道與社會福利理由,只想收取一千元,那麼,即便是在同樣的機構裡,也應該分別成立「心理專業」與「社會福利」兩個部門,心理師在專業部門執業時,鐘點費收取八千元,但個案可以持著帳單,到一旁的福利部門窗口,獲取七千元的補助──而心理師不管是基於個人意願或機構定位,在建立治療契約的同時,便(可/須)同時對福利部門以專款專用的方式,同意在收取八千元鐘點費的同時,也將捐出七千元給福利部門。

「專業」與「福利」兩者分離,這樣的做法有何實益?

第一、只根據專業屬性定價,才能彰顯心理治療的價值,在實務上,最明顯的就是降低爽約率,提升個案接受治療的意願,建立心理師專業的形象。而社會福利考量,則完全由同一機構或有公信力的公益基金來實現。如此,個案會明白:「原來,心理治療是如此專業的工作,而非只是聊天而以──所幸,社會仍然是溫暖的,來自社會福利的善心人士的補助,替他解決了支付不起的問題。

第二、心理治療專業機構繼續保有「社會福利」的詮釋權,由獨立的社會福利專責部門,做最有效率的資源分配,並且避免了廉價收費政策下的社會福利困境:有知識優勢的資產階級善於利用含有福利意味的廉價收費,連求助知識也沒有的中下階級,卻根本不知道有這樣的福利可以運用。另則,機構因為保有「社會福利」的詮釋權,更可以按照其設計原意與資源量來決定補助比例:例如,小型心理諮商所可能給予的補助空間有限;而有財團支持的大型機構,基於財團必然為公益性質的法律規定,甚至可以全額補助,而讓這些財團不至於淪落為幫企業會計部門的節稅工具。

第三、心理治療專業機構繼續保有「心理治療」的定價權,在案源開發跟不上心理師增加速度的時刻,八千元的鐘點費在下殺取量的時候,絕對比兩千元的空間大。而同樣的案量下,高鐘點費能帶進來的現金流更是遠遠高於低價政策的現金流,這些現金流將可養活更多有志於從事心理工作的年輕心理師。簡單的說:先讓「藍海」變成含金量高的「黃金海」,將有助於減緩藍海轉紅的速度,如此,案源開發就有機會可以追上。

杏語在成立之初,就已經規劃好「專業定價」與「社福補助」的明確區分,只是很可惜的,在中期受困於所謂「漫天喊價」的箭靶地位,案量始終無法上升到理想中的機構安全(包括:損益兩平),因此「社福補助」就此延宕下來(先繳得出台北市東區大樓年年調漲的房租再說)。

總而言之,「專業定價」與「社福補助」的區分,始終在沒有辦法宣傳出去(缺乏社會網絡)、與自行建造的失敗,至今一直未曾被實做出來。直到今天,不但無法達成理論上的效益,實務上,也只能面對台北市心理治療界的紅海。這是相當可惜的地方。



主條目:精神相關 【治療相關】 關係專區 心靈專區 其他相關 

【治療相關】底下的細目:【關於治療】 人格議題 肥胖問題 自殺問題 安眠藥專論 




杏語心靈花園圖書館正在整建中,尚未全面開放,您要收尋的文章經過核對,發現尚未收錄在新的杏語心靈花園裡頭。暫時且陳列於此。資料內容均不變。
一旦本文收錄進杏語心靈花園,將自動跳轉到新的頁面,諸多不便,尚請見諒。

線上約診

線上
約診