失眠要看什麼科?

作者:陳俊欽 賴奕菁


  如果您決定去看醫生,解決失眠問題,那麼,你有好幾種選擇,每一種選擇都有其優點,但是也會有相對應的缺點:

  第一種是到醫院的精神科門診。

  在醫學的分工上,「失眠」這問題是屬於「精神醫學」的領域。因此,有規模的醫院都會有一個「精神部」,下設許多科,其中,您可以求助的對象有「成人精神科」、「老人精神科」與「兒童青少年精神科」這三者。

  如果受失眠之苦的患者已經年滿六十五歲,那就歸屬於「老人精神科」;如果尚未成年,那就歸屬於「兒童青少年精神科」--習慣上,我們多半稱之為「兒童心智科」。您或許會問:幾歲以下才算未成年?老實說,沒有統一的定義,主要原因是:兒童青少年的發展個人差異很大,就連「兒童青少年精神會」自己都在網路的公開訊息中承認,要以絕對年齡來劃分是很困難的。無論如何,多數醫院都會將界線劃分在十八到二十歲之間,例如:私立財團法人長庚醫院在網路上的介紹,就將這分界線設訂在十九歲。

  儘管如此,您在許多醫院的門診表上找不到這三科,那是很常見的事。因為「成人精神醫學」、「老人精神醫學」跟「兒童青少年精神醫學」雖然是三個範疇,後兩者更是精神醫學的次專科(取得專科醫師資格後繼續再進修),一位精神科醫師可以經過學習與訓練,取得次專科資格,成為同時具備多個領域的「通才」。因此,一位專門看兒童青少年的精神科醫師,通常也能為成人提供服務,專門看老人的精神科醫師亦然,醫院基於經營政策使然,可能只成立一般精神科,而不成立另外分科,或是有另外的分科方法。

  這對於只有失眠的您而言,影響並不大,因為單純因為失眠而就醫的患者,通常只會看門診,不會嚴重到需要住院,而門診部通常會將精神科合併在一種診別,至多將兒童青少年獨立分開為另一種診別,您要掛錯也很不容易。

  有些時候,您會發現:找不到「精神科」,卻跑出一種名為「身心科」的科別,那是一樣的意思,之所以會這麼做,是因為有些人忌諱「精神科」這名詞不好聽,所以換個名稱,讓掛診的民眾不會有種被當成精神病患的感覺,但內容都是一樣的。

  直接到醫院精神科門診就醫的優點是:有健保,收費中等(醫院規模等級越高,收費越貴);用藥空間大,醫師能按照學理開藥,不至於受到健保局的無理核刪;藥品部分,由於醫院本身控制成本能力就高,所以藥品品質可能稍高。

  缺點是:近年來,醫院精神科醫師常常由最資深醫師與最資淺主治醫師組成;而年齡居中、臨床經驗充足、學術知識也豐富的醫師紛紛離開(能學的都學了,升遷空間有限,與其繼續被醫院「剝削」,不如適時離開,創造人生自己的事業),造成門診量兩極化--權威醫師一號難求,一診動輒上百人,看診有如看面相,患者往往話都還沒說完,藥都已經開出來了;而資淺醫師雖然有時間傾聽,但經驗仍嫌不足。偶一例外:學養經驗都豐富且還留在醫院的好醫師,馬上就變成超級巨星,人滿為患,又抵銷掉了原有的醫療品質。設計不良的健保制度,讓大病小病都往大醫院跑,醫療品質難以維持。

  第二種是到健保精神科診所就診。

  精神科診所的快速興起,是近十年來令人矚目的現象,主要原因就是上述的醫院熟年精神科醫師大出走所造成的。從年輕主治醫師到相當資深的主任醫師都加入了這行列,結果就是精神科診所四處林立,您只需要稍微注意周遭的招牌,或是透過網路查詢就能輕易找到。基於避免汙名化的顧慮,精神科診所也常常以「心靈診所」、「身心科診所」、「心理診所」、「身心靈診所」為名--雖然,它們在衛生機關還是會標記為「精神科診所」。您可以從候診區所懸掛的「精神科專科醫師證書」就能判斷。

  跟很多人的刻板印象:「大醫院的醫師比較專業」這一說法,恰恰好是徹徹底底相反的!

  精神科醫師的養成過程是這樣的:當醫學系學生花了八年取得醫師資格後(六年醫學訓練、一年實習、一年PGY:畢業後醫學教育),自行到各教學醫院提出申請,倘若被錄取,接下來就是四年住院醫師,始得應考精神專科醫師,如果通過,之後的生涯,就看個人的規劃了,如果留在醫院,接下來就是數年夥伴醫師、數年的資淺主治醫師,再來才是主治醫師與資深主治醫師。

  任何一位精神科醫師都是要接受上述訓練過程的,因此基本臨床訓練與獨當一面的能力都會有。但是,為什麼要把這過程嘮嘮叨叨一遍呢?因為你想選擇好醫生,而魔鬼就藏在上述細節裡。

  誰能爬到白色巨塔的頂端?答案是:最早開始爬的人;而不是最優秀的人。正因為頂端的位子有限,一個蘿蔔一個坑,人的壽命越來越長,位子就會越來越少。特別是健保推行與醫療糾紛日盛之後,非關醫療、只與應付評鑑和萬一訴訟時自保相關的文書工作日多,排在這個隊伍中的醫生就會開始思考:繁瑣工作由下向上堆,福利的刪減卻由上向下砍,我繼續待在這裡,還有未來嗎?

  特別是:精神科不像其他科高度仰賴核磁共振、電腦斷層等昂貴醫療設備,卻需要耐心與同理心,耗時又耗力,當現實只允許自己卯起來拼命開藥時,高理念性的醫者就會脫隊而自立門戶。而這一些人的自信從何來?當然是有真本事又受到廣大患者的肯定。

  例如:一些醫師離開醫院表面上是因為內部鬥爭,事實上,不公義的事件到處都有,自忖沒本事的,會隱忍下來;會走的,好歹有一定的膽識。

  因此,診所醫師的素質不會低於醫院,但診所有自己很奇特的困境--不被同為醫界的健保局所信任;制度設計中,處處提防基層醫師與病患勾結「詐領」健保費。

  這情形光從一個現象就能明白:不少大醫院門診病患在穩定之後,想轉至附近診所看診拿藥,診所也配合地開立相同處方。奇怪的是:同一個人、同一處方,從大醫院開出,健保照單全收,給付;改由診所開出,健保百般挑剔,不給付。當然,這些「順民們」想聽從政府宣導「小病不要跑大醫院,以免造成醫療資源浪費」的心願也只好破滅了。

  健保局的心態嚴重干涉了診所醫師的專業思考:醫師在診斷與給藥時,想的是「依照我們這一區的健保局偏好,我開哪個診斷,給什麼樣的藥,比較沒有被核刪的風險?」(註:一旦被核刪,已經開出去的藥就得由醫師買單,健保不給付,甚至還會放大數倍到百倍來處罰「浪費」)

  以失眠問題的特性而言,您需要的是充份的溝通,找出問題所在,如需使用安眠藥,也盡量用最低劑量,到了失眠得到控制時,盡早與醫師討論,啟動減藥療程。

  而診所精神科能提供的最大優點就是:門診量沒那麼大,能與醫師交談的時間相對長了許多,可以好好規劃用藥計畫,包括:何種狀況要增量?何時可降量?何時可停藥?停藥後要注意什麼?如果有問題,可以詢問醫師。其次,就是通常有健保,收費最低(診所自付額比醫院低);離家近,方便,不用等候太久。

  缺點:用藥空間小,醫師受到健保的控制給藥,用量低時還相安無事,用藥劑量一高,諸多麻煩馬上上門;此外,為節省成本,診所藥品會以健保許可的藥物種類中,成本較低的為考量。最後,缺乏其他科的支援,如果有需要,得自行到其他科就診。

  第三種是到自費精神科診所就診。

  如果你想要有更長與更完整的時間來敘述與處理失眠,你也會找到一些自費門診,通常是以預約制、鐘點計費與會談方式進行的。

  這類診所為數不多,服務對象也是以一定社經地位或中產階級以上的客戶為對象。通常,由於客戶不少來自於影視圈、政商界人士、或是其他身份特殊者,因此,作風都頗為低調,多半也以「心靈診所」或「心理治療診所」為名,但不要跟「心理諮商所」與「心理治療所」搞混--後兩者是心理師執業機構,不能提供任何藥物。

  您可以透過網路搜尋,或是詢問相關的精神科從業人員、學校輔導老師、駐校心理師等等。

  沒有門診,沒有候診區,沒有叫號燈,這些都是這類診所的特徵。倘若你因為失眠而求助於這類服務,那麼你得事先預約,然後依照約定的時間抵達現場,不會有其他人在場等候,你會直接被工作人員引導到會談室,隨後,醫生就會開門進來,坐在你旁邊或對面的沙發,跟你寒暄。如果你在國外尋求過心理醫師的協助,或是在電影、電視中見過這樣的情節,那你應該對這樣的模式並不陌生。

  自費精神科診所的最大優點在於:高度保密、客製化、有絕對充份的時間與醫師溝通,而醫師也非常樂意傾聽你的問題。在找尋失眠的原因上,有最從容的時間來發現與設計改變的專屬性課程;在治療上,如果是短期的失眠,通常以療癒為目的;長期的失眠,以控制住失眠、不讓安眠藥劑量增加為初步目標;您可以選擇:心理治療合併治療,或策略性藥物治療。至於藥物,則依照學理用藥,針對你的狀況考量。處方時間也不受健保限制,可以按照您的需要來設計。

  缺點:當然是價格。因為是自費,預約制,以鐘點計費,所以你等於是買下該醫師一整個小時的時間,只看你一個。診所通常還是會有健保項目,但只是做為基本評估之用,並非主要業務。

  第四種是到神經科、家醫科或內科就診

  雖然說,「失眠」是精神醫學的研究領域,但是這領域一樣是對其他科別的醫師開放的。簡單講,相關的科別,例如--精神科的兄弟科:神經科(專看具體可見神經病變的醫學)、母科:內科(精神科是由專門研究精神問題的內科醫師發展出來的)、家醫科(什麼科的知識都需要學一些)等科的醫師,只要經過失眠議題的訓練,一樣是能夠使用安眠藥來治療失眠的。

  問題是,身為一般民眾的您,無法分辨這些科別的醫師是否具備處理失眠的能力?我的建議是:不妨從醫生對於失眠的態度,來判斷他對於失眠問題的了解有多少?失眠是一個非常巨大的問題,不只工商業社會中,失眠人口眾多;隨著人口老化,失眠人數還會繼續上升;失眠本深牽涉到的大腦神經電化學知識非常龐雜,嚴格說,還要考慮到肝臟代謝脢、大腦血管細胞障壁與血漿蛋白親和力的問題。(這些議題由於太艱深,我們於本書中並不討論)失眠絕對不是只是「安眠藥吃一吃、沒效再多一顆」的簡單問題。

  通常,對失眠或安眠藥鑽研越多,就越會了解到這領域的知識深似海,相反的,倘若只是用這種心態:「就是開一顆安眠藥試試看,反正都差不多,沒辦法睡再看看要不要多加一顆?」的話,那顯然所知就很有限,若是遇到有問題時,也缺乏轉介專業的慎重態度。如果您的醫師開立安眠藥的心態是這樣的,那您可能就得多考慮:若是住院,可請院方照會精神科;若是門診,就還是回到精神科就診比較妥當。



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