作者：陳俊欽 賴奕菁
在前一章中，第一種（醫院精神科門診）與第二種（診所精神科門診）加起來，可能占了目前精神醫療門診服務壓倒性的絕對大多數。而第三種（私人精神醫療服務）則僅占極少部分，有特定服務對象，為了客戶隱私需求，通常相當低調且高度保密，各家做法都不同，難以得知也無法統一說明。因此，我們就不加以討論，在本章與後續的章節裡，也都以前兩者：「醫療院所的精神科門診」為例，加以說明。
精神科初診
如果您是初診，不管是醫院或診所，通常都會要您親到現場掛號；等到復診，才能由醫師代掛、網路或電話方式掛號。
而您掛到的號，通通稱為「門診預約」，不用擔心您會排在事先已經掛好號的人後面，醫療院所都會有分流的制度，例如：預先掛號為奇數號、現場掛號為偶數號等等。
您可以在候診區稍坐，等待叫號；如果您在大醫院且不願意在精神科候診區等候－－例如：怕遇到熟人，好奇您怎麼會看精神科？您可以跑到相鄰的其他科候診區等候，密切注意精神科叫號狀態就好。（我以前服務的醫院，隔壁是婦產科，婦產科候診區常常站滿一堆男士，而精神科候診區坐的都是女性，這或許跟女性比較能面對現實，面子問題沒那麼沉重有關）
如果該醫療院所提供簡訊叫號服務，您也可能先行離去，等到預約時間將近，再回來看診。
不管怎樣，您會在診察區看見有個診間：一位醫生在裡頭看診，門邊有位護士在幫忙，門外有叫號燈，當號碼輪到你或護士小姐叫你時，你就可以進入診間。理論上，診間裡頭不能有其他患者在等候，否則會違反精神醫學倫理中的保密原則，不過，實際上好像都沒人在管這點－－其實，您是有權力告知用委婉的語氣告知護士，護士通常是願意將在診療室內等候的人請到外面去的。
無論如何，過了半晌，護理師就會將寫著斗大您的名字的病歷送進布幔裡，醫師就會按下叫號燈，剛好就是您的號碼。
「如何？」醫生往往簡短的講兩個字，您大概就知道他要問妳的病情了。您會開始講述起自己的困境，起先講不太出來，後來就越講越順，您越是急著把全身的毛病講一遍，醫生也越容易插嘴問話，這些話語偏偏都是您想都沒想過的事，等您回答了，醫生就會示意你繼續講下去。
很有效率卻沒人性的問診技巧
精神科醫師絕對清楚：完整取得您的整體病情資料，最好的方式就是讓您說，當您說不下去時，就用開放式問句與初級同理引導您繼續說下去。但現實是：如果他這樣做，那他這一個小時，可能只能看三位病患，這個門診就只能掛十號，倘若他真的這樣幹，他下個月就不用來上班了。
醫師如果要繼續在那環境待下去，他得盡快取得你的完整資訊才行，所以，他每聽到你的一個症狀，腦中就會浮現一長串診斷，而診斷的症狀會是有邏輯性的，他會按照這邏輯性去詢問：若您的答覆是肯定的，他可能診斷方向轉向A；若否定的，他就轉向B。從新的角度去詢問，再從你的答覆中，決定他要問的方向。
這種問法是建立在精神醫學的內部邏輯，具備有同樣專業知識的人一聽，就知道該醫師在想什麼？新的問題又是想釐清什麼？這種診斷性導向的談話非常有效率，你可能還想把症狀描繪清楚，但發現醫師已經不想聽了。其實，醫師不是不想聽，而是他已經能從你的一個症狀舉一反三，不想停留在原「景點」，他趕著要往診斷所需清單上下一個「行程」去探索了。丟下完全摸不著頭緒的你不管。
為什麼醫師要趕「行程」呢？這個情形，我們可以用一個比喻：發現疾病就像偵探在辦案，當我們知道歹徒曾經在某月某日到過東京淺草寺，那他有沒有到淺草寺的雷門？重要性通常比不上他在當天有沒有出現在京都這件事－－因為雷門就離淺草寺不遠，步行可至，沿路觀光客眾多，歹徒到過也好，沒到過也好，都無從證實；但京都在關西，若要當日從東京至京都，非得搭飛機不可，那沿途多得是可能可以分辨歹徒身分的資訊，無論是搭機乘客名單、空姐、甚至喝過飲料罐上的口水裡的DNA，都將成為關鍵性「呈堂供證」，而這些證物，隨著時間快速消滅。
所以，讓你很痛苦的事件，對於問題的發現，跟關鍵性的症狀不一定有相關性，在時間壓力下，醫師為求「破案」，就會追著關鍵議題一路問，而你的感受呢？就只好被犧牲了。
這是一種很爛的會談方式，卻對問題的發現很有效率。當門診量越大，醫師就被迫越倚重這種技巧。當你還沒搞清楚發生什麼事，醫師就已經把自己想收集到的資訊收集完了，然後，就會如你所熟知的－－
最後，醫生會望著你，若有所悟，片刻，問了一些話，寫了一些字，你也會回答幾句話，又問幾個問題。最後，醫生會敲敲鍵盤，叮囑你好好吃藥，下次返診。還來不及問些什麼，護士就叫你到外頭等了。
問診完，醫師在發什麼呆呢？
也許你曾經疑惑過：在「醫生望著你，若有所悟」這短短的過程中，醫生到底想了些什麼事呢？
我們現在就來公開醫生的腦袋在剎那間閃過的意念吧！
我們假設：你看的是合格的醫生，醫生也也秉著良心看診。那麼，在那一剎那間，他腦袋中所閃過的事，會多到讓你驚訝——
醫生會先考慮：你生的是什麼病？也許，你自認為只是失眠而已，是一個很常見的症狀，但在醫生眼中，可是一點也不能馬虎，因為有太多疾病都會出現失眠這個症狀──同樣的，失眠問題也就可能暗示著背後還有某些疾病尚未被發現。
物質使用疾患？腦傷？腦瘤？偏頭痛？甲狀腺機能亢進？思覺失調症會不會失眠？躁症會不會失眠？人格障礙症？憂鬱症呢？廣泛性焦慮症？恐慌症？社交畏懼症？適應障礙症？原發性失眠症……
上述的答案通通都是會！如果繼續列表下去，用完這整張紙都列不完──事實上，很多實習醫生最怕的就是被老師問到這個──背都背不完！
有太多疾病會透過失眠來呈現，失眠往往是這些疾病的徵兆，倘若不注意，非常容易忽略掉，因而錯失了治療良機。
但是，我們也不必自己嚇自己，失眠不過「可能是」疾病的前兆，但它也「可能不是」。一般人的失眠，往往只是暫時性的焦慮或憂鬱造成的，一旦壓力事件消失，症狀就解除了。
因此，醫生必須在短短的時間內，透過你的陳述，揪出造成你失眠的罪魁禍首。醫生會在心中列出一些可疑疾病的列表，然後設計一些問題，一個接一個問你，來縮小偵查的範圍。
倘若你說：最近體重減輕、食慾不振、心情低落，常常自覺做錯事，醫生就會聯想到憂鬱——但是，到底是躁鬱症的憂鬱呢？重鬱症的憂鬱呢？循環性情感低落症的憂鬱呢？人格障礙症的憂鬱呢？適應障礙症的憂鬱呢？還是次發於失眠的憂鬱呢……又是一堆等待釐清的問題了。
有了初步的診斷，然後該怎麼辦呢？
等到所有問題問完，該做的檢查也做完了，醫師就會在腦中有個初步的想法，他會針對主要問題來治療，同時也處理你的各種症狀。
前者是所謂的治本部分，後者則是治標部分，兩者都要兼顧，不能偏廢。有人以為只要治本即可，不必治標，但是，沒有必要讓患者繼續痛苦下去吧？就像憂鬱症造成的失眠，抗憂鬱劑才是治本的療法，但得三個禮拜後藥物才會生效，難道患者就得繼續失眠三個禮拜嗎？天天失眠，心情要好大概也很難吧！
因此，醫生通常會草擬一套治療計劃〈他通常不會解釋，除非你問他〉，旋即付諸行動：倘若他以前沒看過你，他有可能只開幾天份的藥，請你過幾天後再回來就診，目的就是要看你的反應，來調整治療計劃──在此，所謂的反應，包含兩個部分：一個是驗證你失眠原因的假設（原因端），另一個則是你對於藥物的反應（治療端）。舉個例：倘若醫師在先前的門診中，根據你的陳述，認定你是由於過度焦慮，所以才導致入睡型失眠，那麼，他可能會開立抗焦慮劑與安眠藥；如果你的反應如他預期，你的體質對於該安眠藥也能適應，那麼，你的症狀應該改善。如果，你竟然在焦慮減低之後，透露出原本被掩蓋住的憂鬱（原因部分發生變動），你的醫生就可能會再加上抗憂鬱劑；如果你有某種特殊遺傳，染色體上的基因有變異，讓肝臟中的一種代謝酶CYP3A4功能異常，導致你的肝臟對該種安眠藥難以代謝，那麼，醫生就得考慮換藥了（治療端有體質上的問題）。
失眠的成因很複雜，從遺傳、生理、心理到家庭與社會問題都有。偏偏，不管是個性問題、生活壓力事件、還是家庭問題等等，都不是一時三刻可以處理好，醫生可能會建議你接受相關的治療，諸如：心理治療、家族治療等；也可能建議你唸一些書，諸如：認知行為療法、放鬆技巧等書；要是病情很嚴重的話，醫生可能建議你住院；當然，醫生也很有可能暫時什麼都不做，先解決你的失眠問題再說。
不過，最有可能的是，醫生並不處理你的失眠成因問題，而只針對失眠本身，在門診就直接進行藥物治療。當然，也是會有少數醫生願意多聽聽你的生命故事，從你的失眠成因從頭開始探討起，但是因為健保原則上不太給付這部份的治療費：雖然給付項目洋洋灑灑一大堆，倘若傻呼呼的如實申報，保證被刪得慘不忍睹。因此，願不願意跟你一同來探討失眠的成因，並且尋找根本解決之道，就看醫生願不願意以「義診」的心態來看你的問題。否則，治療主軸通常只會圍繞在安眠藥上面。往好處想，這也是要立刻解決你的失眠問題。你因為失眠而來，醫生也會感到自己有義務要讓你睡得舒服些。
就這樣，一個傳統的精神科門診過程就完成了。這個門診（通常是藥物治療）通常是建立在傳統的科學方法上的：「收集少量資訊」→「建立模型」→「給予試探性藥物治療」→「收集治療的反應」→「修正模型」→「給予修正後的藥物治療」→「再次收集反應」→「再次修正模型」→（不斷重複上述程序）因此，即便每次看診的時間不多，只要醫師有治療計畫，很快就會修正到正確軌道。
你可以怎麼做？
聽起來似乎很複雜，跟尋常看診的經驗完全不一樣。但是，不管哪一個方式，醫生替你考慮到的事情，都遠遠超乎你的想像──當然，不是每一位醫生都如此。
但為什麼醫生從來沒跟你說那麼多？一來，是台灣的醫療環境使然，醫生也許覺得：未必每一件事情都能說清楚講明白的。
另一方面，你也沒問，他當然不會說。所以每一次看診時，找一位能和你討論及解釋的醫生是你應該有的考慮——畢竟，知道自己的病情，參與治療計畫，是你的權益、也是你的義務。
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