為了失眠去看醫生,醫生會怎麼做?

作者:陳俊欽 賴奕菁


  在前一章中,第一種(醫院精神科門診)與第二種(診所精神科門診)加起來,可能占了目前精神醫療門診服務壓倒性的絕對大多數。而第三種(私人精神醫療服務)則僅占極少部分,有特定服務對象,為了客戶隱私需求,通常相當低調且高度保密,各家做法都不同,難以得知也無法統一說明。因此,我們就不加以討論,在本章與後續的章節裡,也都以前兩者:「醫療院所的精神科門診」為例,加以說明。

精神科初診

  如果您是初診,不管是醫院或診所,通常都會要您親到現場掛號;等到復診,才能由醫師代掛、網路或電話方式掛號。

  而您掛到的號,通通稱為「門診預約」,不用擔心您會排在事先已經掛好號的人後面,醫療院所都會有分流的制度,例如:預先掛號為奇數號、現場掛號為偶數號等等。

  您可以在候診區稍坐,等待叫號;如果您在大醫院且不願意在精神科候診區等候--例如:怕遇到熟人,好奇您怎麼會看精神科?您可以跑到相鄰的其他科候診區等候,密切注意精神科叫號狀態就好。(我以前服務的醫院,隔壁是婦產科,婦產科候診區常常站滿一堆男士,而精神科候診區坐的都是女性,這或許跟女性比較能面對現實,面子問題沒那麼沉重有關)

  如果該醫療院所提供簡訊叫號服務,您也可能先行離去,等到預約時間將近,再回來看診。

  不管怎樣,您會在診察區看見有個診間:一位醫生在裡頭看診,門邊有位護士在幫忙,門外有叫號燈,當號碼輪到你或護士小姐叫你時,你就可以進入診間。理論上,診間裡頭不能有其他患者在等候,否則會違反精神醫學倫理中的保密原則,不過,實際上好像都沒人在管這點--其實,您是有權力告知用委婉的語氣告知護士,護士通常是願意將在診療室內等候的人請到外面去的。

  無論如何,過了半晌,護理師就會將寫著斗大您的名字的病歷送進布幔裡,醫師就會按下叫號燈,剛好就是您的號碼。

  「如何?」醫生往往簡短的講兩個字,您大概就知道他要問妳的病情了。您會開始講述起自己的困境,起先講不太出來,後來就越講越順,您越是急著把全身的毛病講一遍,醫生也越容易插嘴問話,這些話語偏偏都是您想都沒想過的事,等您回答了,醫生就會示意你繼續講下去。

很有效率卻沒人性的問診技巧

  精神科醫師絕對清楚:完整取得您的整體病情資料,最好的方式就是讓您說,當您說不下去時,就用開放式問句與初級同理引導您繼續說下去。但現實是:如果他這樣做,那他這一個小時,可能只能看三位病患,這個門診就只能掛十號,倘若他真的這樣幹,他下個月就不用來上班了。

  醫師如果要繼續在那環境待下去,他得盡快取得你的完整資訊才行,所以,他每聽到你的一個症狀,腦中就會浮現一長串診斷,而診斷的症狀會是有邏輯性的,他會按照這邏輯性去詢問:若您的答覆是肯定的,他可能診斷方向轉向A;若否定的,他就轉向B。從新的角度去詢問,再從你的答覆中,決定他要問的方向。

  這種問法是建立在精神醫學的內部邏輯,具備有同樣專業知識的人一聽,就知道該醫師在想什麼?新的問題又是想釐清什麼?這種診斷性導向的談話非常有效率,你可能還想把症狀描繪清楚,但發現醫師已經不想聽了。其實,醫師不是不想聽,而是他已經能從你的一個症狀舉一反三,不想停留在原「景點」,他趕著要往診斷所需清單上下一個「行程」去探索了。丟下完全摸不著頭緒的你不管。

  為什麼醫師要趕「行程」呢?這個情形,我們可以用一個比喻:發現疾病就像偵探在辦案,當我們知道歹徒曾經在某月某日到過東京淺草寺,那他有沒有到淺草寺的雷門?重要性通常比不上他在當天有沒有出現在京都這件事--因為雷門就離淺草寺不遠,步行可至,沿路觀光客眾多,歹徒到過也好,沒到過也好,都無從證實;但京都在關西,若要當日從東京至京都,非得搭飛機不可,那沿途多得是可能可以分辨歹徒身分的資訊,無論是搭機乘客名單、空姐、甚至喝過飲料罐上的口水裡的DNA,都將成為關鍵性「呈堂供證」,而這些證物,隨著時間快速消滅。

  所以,讓你很痛苦的事件,對於問題的發現,跟關鍵性的症狀不一定有相關性,在時間壓力下,醫師為求「破案」,就會追著關鍵議題一路問,而你的感受呢?就只好被犧牲了。

  這是一種很爛的會談方式,卻對問題的發現很有效率。當門診量越大,醫師就被迫越倚重這種技巧。當你還沒搞清楚發生什麼事,醫師就已經把自己想收集到的資訊收集完了,然後,就會如你所熟知的--

  最後,醫生會望著你,若有所悟,片刻,問了一些話,寫了一些字,你也會回答幾句話,又問幾個問題。最後,醫生會敲敲鍵盤,叮囑你好好吃藥,下次返診。還來不及問些什麼,護士就叫你到外頭等了。

問診完,醫師在發什麼呆呢?

  也許你曾經疑惑過:在「醫生望著你,若有所悟」這短短的過程中,醫生到底想了些什麼事呢?

  我們現在就來公開醫生的腦袋在剎那間閃過的意念吧!

  我們假設:你看的是合格的醫生,醫生也也秉著良心看診。那麼,在那一剎那間,他腦袋中所閃過的事,會多到讓你驚訝——

  醫生會先考慮:你生的是什麼病?也許,你自認為只是失眠而已,是一個很常見的症狀,但在醫生眼中,可是一點也不能馬虎,因為有太多疾病都會出現失眠這個症狀──同樣的,失眠問題也就可能暗示著背後還有某些疾病尚未被發現。

  物質使用疾患?腦傷?腦瘤?偏頭痛?甲狀腺機能亢進?思覺失調症會不會失眠?躁症會不會失眠?人格障礙症?憂鬱症呢?廣泛性焦慮症?恐慌症?社交畏懼症?適應障礙症?原發性失眠症……

  上述的答案通通都是會!如果繼續列表下去,用完這整張紙都列不完──事實上,很多實習醫生最怕的就是被老師問到這個──背都背不完!

  有太多疾病會透過失眠來呈現,失眠往往是這些疾病的徵兆,倘若不注意,非常容易忽略掉,因而錯失了治療良機。

  但是,我們也不必自己嚇自己,失眠不過「可能是」疾病的前兆,但它也「可能不是」。一般人的失眠,往往只是暫時性的焦慮或憂鬱造成的,一旦壓力事件消失,症狀就解除了。

  因此,醫生必須在短短的時間內,透過你的陳述,揪出造成你失眠的罪魁禍首。醫生會在心中列出一些可疑疾病的列表,然後設計一些問題,一個接一個問你,來縮小偵查的範圍。

  倘若你說:最近體重減輕、食慾不振、心情低落,常常自覺做錯事,醫生就會聯想到憂鬱——但是,到底是躁鬱症的憂鬱呢?重鬱症的憂鬱呢?循環性情感低落症的憂鬱呢?人格障礙症的憂鬱呢?適應障礙症的憂鬱呢?還是次發於失眠的憂鬱呢……又是一堆等待釐清的問題了。

有了初步的診斷,然後該怎麼辦呢?

  等到所有問題問完,該做的檢查也做完了,醫師就會在腦中有個初步的想法,他會針對主要問題來治療,同時也處理你的各種症狀。

  前者是所謂的治本部分,後者則是治標部分,兩者都要兼顧,不能偏廢。有人以為只要治本即可,不必治標,但是,沒有必要讓患者繼續痛苦下去吧?就像憂鬱症造成的失眠,抗憂鬱劑才是治本的療法,但得三個禮拜後藥物才會生效,難道患者就得繼續失眠三個禮拜嗎?天天失眠,心情要好大概也很難吧!

  因此,醫生通常會草擬一套治療計劃〈他通常不會解釋,除非你問他〉,旋即付諸行動:倘若他以前沒看過你,他有可能只開幾天份的藥,請你過幾天後再回來就診,目的就是要看你的反應,來調整治療計劃──在此,所謂的反應,包含兩個部分:一個是驗證你失眠原因的假設(原因端),另一個則是你對於藥物的反應(治療端)。舉個例:倘若醫師在先前的門診中,根據你的陳述,認定你是由於過度焦慮,所以才導致入睡型失眠,那麼,他可能會開立抗焦慮劑與安眠藥;如果你的反應如他預期,你的體質對於該安眠藥也能適應,那麼,你的症狀應該改善。如果,你竟然在焦慮減低之後,透露出原本被掩蓋住的憂鬱(原因部分發生變動),你的醫生就可能會再加上抗憂鬱劑;如果你有某種特殊遺傳,染色體上的基因有變異,讓肝臟中的一種代謝酶CYP3A4功能異常,導致你的肝臟對該種安眠藥難以代謝,那麼,醫生就得考慮換藥了(治療端有體質上的問題)。

失眠的成因很複雜,從遺傳、生理、心理到家庭與社會問題都有。偏偏,不管是個性問題、生活壓力事件、還是家庭問題等等,都不是一時三刻可以處理好,醫生可能會建議你接受相關的治療,諸如:心理治療、家族治療等;也可能建議你唸一些書,諸如:認知行為療法、放鬆技巧等書;要是病情很嚴重的話,醫生可能建議你住院;當然,醫生也很有可能暫時什麼都不做,先解決你的失眠問題再說。

不過,最有可能的是,醫生並不處理你的失眠成因問題,而只針對失眠本身,在門診就直接進行藥物治療。當然,也是會有少數醫生願意多聽聽你的生命故事,從你的失眠成因從頭開始探討起,但是因為健保原則上不太給付這部份的治療費:雖然給付項目洋洋灑灑一大堆,倘若傻呼呼的如實申報,保證被刪得慘不忍睹。因此,願不願意跟你一同來探討失眠的成因,並且尋找根本解決之道,就看醫生願不願意以「義診」的心態來看你的問題。否則,治療主軸通常只會圍繞在安眠藥上面。往好處想,這也是要立刻解決你的失眠問題。你因為失眠而來,醫生也會感到自己有義務要讓你睡得舒服些。

  就這樣,一個傳統的精神科門診過程就完成了。這個門診(通常是藥物治療)通常是建立在傳統的科學方法上的:「收集少量資訊」→「建立模型」→「給予試探性藥物治療」→「收集治療的反應」→「修正模型」→「給予修正後的藥物治療」→「再次收集反應」→「再次修正模型」→(不斷重複上述程序)因此,即便每次看診的時間不多,只要醫師有治療計畫,很快就會修正到正確軌道。

你可以怎麼做?

  聽起來似乎很複雜,跟尋常看診的經驗完全不一樣。但是,不管哪一個方式,醫生替你考慮到的事情,都遠遠超乎你的想像──當然,不是每一位醫生都如此。

  但為什麼醫生從來沒跟你說那麼多?一來,是台灣的醫療環境使然,醫生也許覺得:未必每一件事情都能說清楚講明白的。

  另一方面,你也沒問,他當然不會說。所以每一次看診時,找一位能和你討論及解釋的醫生是你應該有的考慮——畢竟,知道自己的病情,參與治療計畫,是你的權益、也是你的義務。



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