邊緣型人格疾患有治癒的希望嗎?

作者:陳俊欽


  從學理上來講,這個問題的標準答案只有一個:沒有。焦急的家屬問著精神科醫師時,換來的回覆往往只是無奈的一段話:「邊緣型人格疾患是精神疾病之中,除了思覺失調症以外,最棘手的疾病之一。要讓患者保持情緒穩定都已經不容易了,更別說是治癒──那根本是不可能的事。」

  如果自己去查原文教科書,大概也會得到差不多的答案:「目前嘗試中的方法很多,例如:辯證治療、團體治療、行為治療等,但仍無明確有效的治療。」

  然而,在實務的治療經驗中,這個問題的答案可就沒這麼篤定了。多年下來,我們親眼目睹許多所謂「邊緣型人格疾患」的個案在治療中有了相當程度的改善:患者不再割腕或吞藥、不再恐懼於被拋棄的想像──儘管,情緒的不穩或一些症狀,諸如:暴食行為等,仍然改善有限,也通常需要用藥來維持穩定,但是至少已經不再符合DSM-V的邊緣型人格疾患,還能維持一段相當長的時間不再發作,至少超過一年以上。有位個案甚至把陪伴她多年、走過無數個三天兩頭割腕、吞藥、送急診的日子的男友給甩了,理由是:「他真的是一個有耐心、好脾氣的好人,但是太懶散、太沒有企圖心了,見到他是我人生中的福氣,但我很難想像以後要跟他一起闖蕩世界一輩子。」

  到底發生了什麼事?為什麼這些「邊緣型人格疾患」個案改變了?我們的治療技巧並沒有比較高明,也沒有什麼仙丹妙藥,然而,在這些個案身上卻出現了突破性的好轉。我們重新檢視了他們的病史,發現一個共通點:當初支持邊緣型人格疾患的證據普遍不夠充分,若非症狀持續的不夠久,就是沒有經過嚴謹的診斷過程,有些個案在回憶中,還想起來這個病名是他要出診間時、醫師順口說:「你好像有點邊緣性人格的樣子。」

  由於人數並沒有多到可以做什麼進一步的分析,憑藉現有的資料,我們似乎只能勾勒出一個模糊的梗概:一些也許是其他同屬於B型人格的個案,常見的是自戀型人格傾向的個案,因為遭遇到重大壓力事件,例如:感情上的嚴重惡意背叛時,無法調適過來,短期內出現適應障礙的反應,而有了割腕、吞藥等的衝動行為,而同為B型人格的個案有著足堪比擬邊緣型人格的情緒波動,在過短的門診時間中,就這麼糊里糊塗的被貼上了「邊緣型人格疾患」的標籤。因為他們本來就不是邊緣型人格疾患,甚至連B型人格疾患都稱不上,只能稱之為B型人格傾向,等到壓力事件隨著心理與藥物治療而改善後,原有邊緣型人格疾患的症狀就消失了。

  這種可以說是偽陽性的邊緣型人格疾患,正隨著這診斷的日漸流行而有增加的趨勢,一如憂鬱症這診斷最走紅的時候,幾乎所有的精神科門診病患或心理治療個案都會自稱是憂鬱症一樣──而實際上,他們可能只是過度緊張,也可能是真有焦慮症、強迫症等精神官能症,甚或更嚴重的思覺失調症,但每個人都會自稱是憂鬱症,因為電視報紙廣播網路天天都在報導憂鬱症,不是嗎?

  事實上,由於邊緣型人格疾患是一件相當棘手的問題,在診斷時也得相當的慎重,絕對沒有「你有一點邊緣型人格」的這種說法──正確的作法是:根據診斷原則,綜合過往病史,參酌總體背景張力,有就是有,沒有就是沒有,即便要說明是不足以成為「疾患(disorder)」,但已經到了「傾向(trait)」程度,那也要清楚說明。

  除了舉證個案為什麼「是」邊緣型人格疾患以外,還得同時說明個案為什麼「不是」其他人格疾患或精神疾病。因為很多種精神疾病都會有相同的症狀,例如:邊緣型人格疾患患者同時也多半能符合憂鬱症或其他B型人格疾患的診斷,有些還能符合廣泛性焦慮症、恐慌症或暴食症的診斷,如果我們不小心排除掉其他的診斷,或者觀察的時間不夠充足,那我們就很有可能把一位憂鬱症患者或其他人格疾患合併恐慌症患者誤診為邊緣型人格疾患。

  舉個實例來說明好了。

  小美是個邊緣型人格疾患患者,她的世界裡非黑即白,整天都活在別人不喜歡她的恐懼中。畢業後的第二年春天,小明送了她一束花,小美感動的不得了,認為小明是她生命中唯一的真命天子,儘管小明不斷辯解,那朵花只是社團活動賣剩、他回學校幫忙,途中遇見小美、剛好借花獻佛。但是在心花朵朵開的小美心中,毫不介意此事,她在那一瞬間已經把小明一口咬定為支持自己多年的Mr. Right,因為不忍心看她被同事欺凌而默默照顧她,甚至連送花都要找一個理由來避免她尷尬,那是多麼的貼心啊!

  事實上,小明根本沒想這麼多,但他不忍心戳破小美的美夢,就此含糊承認了,在小美一廂情願的投懷送抱下,兩人開始交往,接受小美的百般討好,然而,隨著小美被遺棄的感覺故態復萌:小美開始時而加緊討好,時而情緒爆炸,指責小明在愛情路上不夠用心,都是小美一個人在維持。在兩人有了口角後,小美失望至極,認為自己如此相信、為之付出一切的小明,竟然完全不懂她的苦心,憤怒的小美把小明視為天下最惡毒的男人,欺騙了自己真摯的情感,難過到極點時,她用美工刀把自己手腕到前臂處割出一條條的傷口,看著小小的血珠冒出,那種苦悶無處宣洩的心情才有了些釋放,不會痛,反而有種溫馨的靜謐感。直到看見小明驚慌的又是幫她包紮、又是告誡她不可以再做傻事,小美內心浮現了一種「罪有應得」的報復感,也不知道處罰的是小明還是自己。第二天醒來,什麼感覺都沒了,只剩無盡的空虛,還好,小明依舊陪伴在旁邊,讓小美感動至極,滿心的愧疚。

  好景不常,兩人和好沒幾天,小美心中最熟悉的被遺棄感再度出現了。於是,上述的衝突又上演了一遍。日子一天一天過去:甜蜜至極-突然襲擊的被遺棄感-瞬間恐懼到極點-吵到天翻地覆-割腕送急診-既是愧疚又是悔恨-無盡的空虛感,一幕一幕如跑馬燈般在小美的心中快速轉過,越來越頻繁的衝突消磨掉兩人的耐心,關係越來越緊張,小明幾乎分不出對小美的心情是愛?是憐憫?是義務?抑或只是他害怕面對提分手時歇斯底里的小美?因而說好說歹,兩人一同來求助。

  上述的小美是個如假包換的邊緣型人格疾患患者,太典型了,典型到會讓專業工作者不想多做點些什麼,就想開點藥,安慰幾句就讓個案回家。然而,我在一句例行的詢問中,嗅到了不尋常的氣息──

  「以前也有割腕過,我記得是高中的時候,父母吵著要離婚時,曾在房間裡面偷偷割過一兩次吧!」小美詳細說明了當時割腕的情緒,是用美工刀向外劃開,會痛,屬於發洩憤怒的那一種,跟邊緣型人格疾患患者用來轉移劇烈情緒的割腕樣態不同。「沒有了,後來的幾次失戀,都沒有再割過腕,情緒雖然都會很差,但是大學我的表現還不錯,出社會後也頗受老闆器重,我怕留傷疤在手上難看,所以,心情最糟的時候就是大吃大喝,吃到吐,但是不會像你說的那樣用手指故意催吐等等的作法。」

  頓時,我腦袋中滿是問號──由於高中時代的割腕樣態顯然不同,而隨後的幾次失戀也沒有劇烈的舉動,沒有割腕、自傷、用藥史,甚至連暴食都很難說得上,而且個案的社會功能不錯,能用社會視角觀察自己,在乎別人怎麼看待自己,敢在課業與工作上參與同儕的競爭,表現也不錯,這些通常都是邊緣型人格疾患患者做不到的。照理說,邊緣型人格違常是一種好發於二十歲的疾病,而且會有持續性,通常會隨著年紀增長而改善,比較少像個案這樣快三十歲時才出現的。偏偏,個案這一次邊緣型人格疾患的症狀與思考樣態卻都相當典型,這該怎麼解釋?

  經過一段時間的一同工作,在抽絲剝繭後,終於真相大白:小美根本就不是邊緣型人格,而是自戀型人格,還沒嚴重到人格疾患,但已經算是明顯的人格傾向。小美過度在意別人眼中自己的表現,別人對她有任何微辭,都會讓她難過很久,但與其說她關心朋友,不如說是關心他們怎麼評價自己。小美眼中看到的永遠只有自己,至於別人回家後過得好不好、當前是否遭遇困難?她毫無興趣。

  由於小美長的美、成績優異,父母離異後監護權歸屬有錢的父親,她身邊永遠不缺想主動接近的人。她從沒大小姐脾氣,親和力十足的接納了每一位對她感興趣的人,卻很詫異地發現:自己總是炒熱團體氣氛的人,帶給大家歡笑的人,當兩群不相識朋友初見面時,她總是熱心的扮演著介紹人的角色,然而,過了一陣子之後,大家越來越熟悉後,小圈圈一個一個形成,她反而被冷落了,這讓她既難過又孤單。「每一次他們彼此相熟後,就會自己相約出去,不再找我。難道我做得還不夠!我為他們付出了這麼多,但為什麼總是留下我一個人?就是沒人想找我!」小美難過的說。

  「因為他們自覺是分享著共同興趣的普通毛毛蟲,毛毛蟲之間有聊不完的家常話題。」我說。「而妳是翩翩飛舞的花蝴蝶,妳對他們的繁瑣興趣應該不會感興趣,妳不屬於他們這些灰暗的毛毛蟲。在每一位同儕心中,妳永遠屬於大家,卻不歸屬於他們。」

  在家中找不到溫暖,在同儕間又找不到支持的小美,就把全部的精神投向了感情。儘管圍繞在身旁的紈褲子弟不少,她卻總是避之唯恐不及,她害怕被人認為自己太過膚淺;然而,當她找到一個自認樸實無華、誠懇踏實的對象時,對方卻又總是戰戰兢兢,生恐承受不起她這份愛,等兩人相熟,這樣的恐懼就轉變為過度控制與過度關心,宛若稍一不注意,她就會跟其他男人跑了似。小美憤憤地說:「我會愛他,原因就是我愛他,不是他的錢、他的長相、他的學歷,他卻天天拿自己去比較我身旁的男生,甚至還要我不准跟他們往來!我要是在意這些膚淺的東西,我一開始就不會愛他了。」

  經過幾次失敗的戀情,她越來越心灰意冷,每當感情生變,她就直接任其結束,也不想改變自己或做任何挽回的動作。說也奇怪,這種「理性談感情」的感覺,讓她有種超越其他「平凡人」的虛榮感。也因此,她越來越消極放任舊戀情的結束,並更熱切渴望新戀情的到來,然而愛情一旦再次出現,那種「終將分手」的念頭又會縈繞腦際,她會馬上把注意力轉回工作上,避免自己對愛情過度投入。小美苦笑說:「期望越大,失望也越大,也許,當時我會去應徵高挑戰性的外商工作,就是刻意在轉移注意力,讓我不要對他有那麼高的期望吧!」

  她萬萬沒想到,這樣的輪迴,竟然會結束在一位完全不起眼的阿宅工程師手中。當他們在一起兩個月後,小明就帶她回到南部的家,當晚就住小明的家。她起先不肯,有點擔心生性保守的南部人會因此嫌這女孩子家太過隨便,但實際見面時,對方家人的熱情卻讓她驚呆了。

  「我從沒見過人跟人之間可以這麼溫暖,即便是第一次見面,她媽就對我好和藹,雖然我只是她兒子認識兩個月的女友,我卻覺得她把我當女兒對待,他爸爸也是。想到他們一家人彼此照顧、她爸媽們夫唱婦隨的樣子,我那天晚上就一直哭,那在我自己家裡不但不可能,連夢境中都不曾有過的畫面──」即便過了這麼多年,小美講到這,眼眶依然紅了。

  然而阿宅就是阿宅,小明始終不懂那天晚上小美為什麼哭,也不知道她從此下定決心放下那高傲的美麗羽衣,當起一個平凡的女人。起初,一切都是那麼的美好,她開始感受到大家的噓寒問暖,體會到被這個大家庭所接納的感覺;然而,現實總是殘酷的,三姑六婆一多,人多口雜,成為「自己人」的小美,也就不得不接受這些熱心過頭的關心──特別針對她職業的關係,見過的世面,交際的圈子,漸漸成為被議論的對象,親友們似乎擔心阿宅的小明不是她的對手,會吃虧似的,一再催促小明要拿出「查埔人的勇氣」,聚會時,也總是意有所指的指責小美不斷的應酬與出差,又反覆灌輸著小美三從四德的觀念。

  起初,小美忍下了,然而,情況並未改善,小明試圖為她辯解,卻更激起了親友們更深的恐懼,流言蜚語也更不堪了,終於,小美忍無可忍,情緒大爆發,她從來沒想過:自以為找到的「家」,如今竟然成為她的敵人,而且還是一大群。

  更糟糕的是,裂痕出現後,原本一直躲得遠遠的小明發現調解不成,表面上對她一樣百依百順,背地裡卻開始倒向自己的原生家庭。情人節那天,小明突然說要加班,當她發現小明Line裡來自他家人的訊息時,徹底崩潰了,她拿起了美工刀,用力的劃著手臂,求著小明不要離開她。當晚,兩人從醫院急診回來,她無力地聽著小明信誓旦旦的說自己永遠會陪在她身邊。

  隨後就是一個惡性循環。家裡的壓力也越來越大。就醫的結果說小美是邊緣型人格疾患,他們又換了幾家,結論都是一樣,還有一位醫師將小美支開,好心的告訴小明,叫他盡快脫身,以免後患無窮。小明把醫師告訴他的話都傳了回去,小明的家人簡直炸鍋了,只差沒找人把小明給五花大綁帶回去,畢竟他們在南部也是有頭有臉的人家。最後,兩人決定一同來求助。

  小美真的是邊緣型人格疾患的患者嗎?或者說,就算小美確實出現了邊緣型人格疾患的症狀,但症狀維持的時間足夠嗎?症狀的內部病理邏輯是一致的嗎?小美過去的病史是否支持這樣的診斷?症狀的成因完全能用小美的個人人格所解釋、而不用考慮整個系統架構與背景環境嗎?

  讓我們從最嚴謹的精神醫學概念出發:人格疾患是一種好發於成人早期的疾病,具有恆常性,一旦人格趨於穩定後,就鮮少改變。然而,小美在這一次的戀情過程中,所出現的種種自毀性行為,是過去多次戀情中從所未見的,甚至,以往小美總是用一種消極的心態看著每段戀情的結束,也不見憤怒、沮喪或其他情緒崩潰,小美甚至以自己能以「理性看待感情結束」而有種優越感,這些都是邊緣型人格疾患患者根本不可能做到的。

  小美雖然持續感覺到空虛與寂寞,心情也說變就變,但她從來不畏懼於與其他忌妒她的女生們為敵,甚至引來大家的圍剿,她也在也不惜,事實上,小明當初就是以為她遭到霸凌而開始同情她的。小美這樣的侵略性,更常見於自戀型人格,而罕見於邊緣型人格。

  真正引發小美行為模式大幅改變的,是當她的內心處對於家的渴望被男友的原生家庭所觸動後才開始的。當她投入了一切,卻莫名其妙遭來群體的攻擊,我們很難說:她的過激反應是純粹個人的問題:試想,換作是另一個人遭遇到這樣的處境,她能有更好的反應嗎?

  倘若她真的是個自戀型傾向的女子,在她卸下了所有的心防,讓另一個平凡的男子走進她的世界,而這段戀情所傷害的,都是她最傲視的自己,如今,這男子要離開,小美面對殘破不堪的自己時,內心湧現的極度挫敗感,是可以被理解的。

  基於這樣的理由,我們認為以自戀型人格傾向外加創傷後反應來敘述小美的反應,會更為貼切。後來的發展,也驗證了我們的看法──

  小美的情緒逐漸穩定下來,而自我傷害的行為快速不復見了,繼之而起的是持續的憤怒感,覺得自己在這個事件中付出的許多真心換來了絕情,這讓她心中充滿了委屈與不平,但是,隨著每次情緒的傾吐與被同理,大爆走的行為反應越來越少見,割腕吞藥摔東西不再出現了,兩人劇烈吵架的情況還是會有,但僅止於言語的衝突。

  小美對於治療明顯較為配合,也慢慢意識到了自己的行為跟小時候目睹父母吵架時自己擔心被拋棄的恐懼有關,越來越能學習感受情緒,並理解自己的情緒在自己生命中造成的影響,諸如:渴望友誼、太害怕被拒絕,不斷努力牽起團體中友誼之手,但在面臨被拒絕的可能時,就會先發制人,先拒絕別人,避免自己傷心,留下一個既憤怒又難過的自己。當一切退去,就是永遠噬咬心頭的空虛感。

  反倒是小明在見到衝突減緩之後,雖然跟著高興了一陣,隨後就不敢違逆家人的意思,慢慢與小美疏遠,到後來的會談,都是小美獨自前來。

  這時,小美已經釋然,只剩一種混雜了被誤解、不甘心、對小明失望、自覺丟臉與困惑的複雜情緒。「隨他去吧!我們是不同世界的人。他家要的是一個謹守三從四德小媳婦,什麼都不懂,整天在家帶孩子,丈夫講的話就是天,若要這樣才能換到我要的幸福,我做不到。」小美出示了一張飛往新加坡的機票。「他問我下周要不要跟他回家,我只跟他說:我下周要到新加坡開會呢!他就掛斷電話了。」小美笑笑的說。

  會談結束後的半年,小明單獨出現我眼前,言談間,我才知道兩個人還沒分手。「我們想清楚了,我們的路要我們自己走,不能由別人決定。」他的眉宇間,已經沒有了當年的憨直之氣,多許多歲月的洗禮,卻也增添了些意志的痕跡。「或許我永遠不懂她到底是一個什麼樣的女人,或許我永遠不明白她的情緒為什麼說變就變,但我至少可以繼續欣賞她──就像當初我最早遇到她的時候那樣。」小明說。

  「我也不再想搞懂她到底是邊緣型人格還是自戀型人格了,我只是想知道:不管是哪一種,我該如何愛她?」

  我微微一笑。這又是另外一個故事了。

後記:對於從來沒接觸過「B型人格」這概念的讀者,要理解「邊緣型人格」跟「自戀型人格」以及「人格疾患」與「人格傾向」之間的差異可能會有點吃力,但基本上可以有個了解:「邊緣型人格」跟「自戀型人格」都同屬於「B型人格」底下的一個次分類,兩者之中會有很多重疊的地方,但是治療上的方向是截然不同的,當診斷時間有限,考慮無法周全時,被混淆在一起是很常見的事,其實,除了「自戀型人格」以外,「戲劇型人格」與「反社會型人格」也一樣容易被誤解成為「邊緣型人格」來處理,而平白造成許多治療上的無效化。

  另外,「人格疾患」與「人格傾向」更是決定預後(預期未來能改善的程度)的一個重要關鍵,就像小美一樣,應該只達自戀型人格傾向,卻在現象場中的重大壓力事件觸動了來自童年的生命議題,因而出現了邊緣型人格疾患的症狀,一旦解開了當下的壓力事件與生命議題,症狀很快就消失了,儘管,她還是繼續會有自戀型人格傾向的各種特徵,但要與小明共譜一段美好的人生,就再也不是一件遙不可及的事情。

  無論如何,人格議題實在太過複雜了,難以一言道盡,我們先從被誤診的「邊緣型人格」怎麼處理講起,再慢慢講到:如果是貨真價實的「邊緣型人格疾患」怎麼面對。It’s a long story. 就容我繼續慢慢說下去吧!等不及的人,也許可以參考拙作「B型人格」,建立起一點基本觀念,以後理解起來會比較快。


最初上傳時間:2021-07-14
最後更改時間:2021-07-14






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