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問題老年

作者:陳俊欽


  向來只有聽過問題少年,沒有聽過問題老年。不過,要是仔細問起來,倒是有不少人家,家中有個老是惹麻煩的老人家。

  白天睡大覺,晚上起來吵家人。整天抱怨東抱怨西,甚至胡言亂語,說什麼人來找過他——但偏偏沒有此事。或者說誰對他不好,誰想害他,仔細問起來,什麼也沒有。

  更奇怪的,有時候還會說:往生的人來找他,或者在半夜裡說:屋角有個穿白衣服的人在看他。讓人著實毛骨悚然,信也不是,不信也不是,真不該如何是好?該不該請個法師來作法?

  這些問題很多,也很常見,但是會拿出來講的人卻不多,也許覺得家醜不可外揚,也許覺得老人家本來就老番癲,胡言胡語不足採。

  但是,到底是怎麼回事?

  其實,很多時候都是因為老人家的一些疾病,才導致這些問題的。一個常見的問題,就是譫妄,另一個,就是痴呆。兩者都可能合併精神症狀,造成上面的問題。現在分別敘述如下:

  譫妄(Delirium)

  譫妄的特徵是意識障礙。它通常伴隨著身體疾病,在5-15%的內外科病房病人或20-30%的外科加護病房病人身上會出現譫妄現象。它特別容易發生在老年人身上,但不是只有老年人才會得。

  大部分病人的病情改善快速,只有少數病人需要特別的治療。與譫妄意義相近的名詞有混亂狀態(confusional state)與急性器質性症候群(acute organic syndrome),但這些目前都已經過時了,最好避免使用。

  意識混亂是最重要的症狀,這可從定向感混亂(disorientation)(無法確定時間與地點,認不出旁人)與注意力減退中發現。症狀的嚴重度會隨時間而起伏改變,通常在晚間會惡化。

  行為可能過度活躍、發出噪音、暴躁易怒,但也可能過度遲滯。思考會變慢、混亂,內容通常很複雜。關係妄想可能出現——患者會覺得旁邊的人都是在討論他的事,或者是笑他——但只是暫時性的,內容也比較含糊。

  情緒方面,通常是焦慮、困惑、易怒的、也可能會憂鬱,通常改變很快,讓人摸不著頭緒。。

  知覺通常被扭曲,會經常發生錯覺,而且,患者會用很奇怪的方式來解釋他。譬如:把一片白布看成一個穿著白衣服的人,然後又認為那個人就是陰間的人要來帶他走等等。所有的錯覺都以視覺為主。有時候也會有視覺幻覺——這時候,患者就會無中生有,憑空看到一些東西。觸覺與聽覺幻覺也可能發生,患者可能說自己聞到死人的味道,或者被鬼摸——但這些都比較少見。

  記憶力方面,記憶與學習都會受到影響。

  還好,上述的症狀都是可以恢復的。一旦病情改善,病人通常不記得大部分的發病經過。

  譫妄的臨床症狀因人而異,部份會受到人格的影響。通常有兩類主要的表現類型:第一種是病人無法安靜下來、對周遭刺激過度敏感、可能有幻覺或妄想;第二種是病人不活動、嗜睡等等。

  譫妄較常發生在老人身上,尤其是那些曾經有腦部外傷、腦部疾病的人更多。感覺剝奪的狀況(例如:光線不足等 ),也比較容易出現譫妄的症狀。

  譫妄的處理包括兩部份:找出潛在的病因,並解決之;同時處理病人的焦慮、痛苦、與行為障礙。

  ‧ 患者需要不斷的安撫與定向感重建,以減低焦慮與定向感混亂的程度。這過程可能得反覆施行。

  ‧ 對親友充分解釋本病的來龍去脈,減低他們的焦慮,鼓勵他們給予病人再保證與定向感重建,並協助之。

  ‧ 如果老人家是住在病房裡,最好有固定的生活作息流程。如果可能的話,將病人單獨放在一間安靜房間裡,這將有助於照護病人。到了夜裡,應該保持足夠的燈光,讓病人能夠輕易知道自己身處何處,但也不能亮到影響睡眠。可以鼓勵親友留下來陪病人,或者常常來看病人。

  ‧ 用藥越精簡越好,太多藥物可能讓譫妄惡化。

  ‧ 小劑量的benzodiazepine或是其他類的安眠藥可有助於患者入睡。白天時,則不要使用benzodiazepine──因為它的鎮定效果可能會增加定向感混亂的可能性。當病人感到痛苦、或其行為頗混亂時,可以小心地使用抗精神病藥。先給一個起始劑量,以治療急性狀況,隨後規律地給予口服藥物,劑量最好足以讓病人安靜下來,但又不會造成過度的嗜睡效果。Haloperidol是一個適當的藥物,有效劑量約在每日10-60 mg。倘若有需要,第一次劑量的2-5 mg可用肌肉注射的方式給予。但是這些藥物都不能自行購買,得經由醫師處方才行。

  癡呆(Dementia)

  相較於短暫的譫妄現象,痴呆就是一種比較嚴重的問題。癡呆是一種智力、記憶、與人格的整體性障礙,但不會影響意識。這是一種後天性的疾病,跟智能障礙不同——智能障礙是一出生就存在的障礙。大部分的癡呆症都無法復原,只有一小部份卻是可以治療的。

  癡呆症往往以記憶力障礙來呈現。其他的表徵包括:行為改變、情感性疾病、妄想與幻覺。癡呆症通常是不知不覺中、緩慢發展的,直到有天,因為社會環境改變或其他疾病的緣故,造成癡呆症的急性惡化,這時,其他人才注意到這問題。除此之外,癡呆症患者也可能有攻擊性行為、性慾自制不能的症狀。中老年人倘若突然出現違反社會規範的行為,而且與其個性不符時,通常暗示著癡呆症的存在。臨床表徵視病人病前性格(premorbid personality)不同,而有所差異,例如:原本就有的神經質或多疑的人格傾向,在癡呆症發作時,可能變得更加明顯、誇張。社會孤立或失聰的患者面對自己日漸衰退的智能,會比一般患者更難調適。相反的,社交技能良好的患者即使在智力惡化到頗嚴重的地步時,依然可以勉強維持自己的社會性生活。

  認知行為失調癡呆症的核心問題。「健忘」通常很早就出現,而且很顯著──「無法學習新知」是最明顯的徵候。通常,短期記憶的喪失比長期記憶的喪失來的明顯。病人往往會拿一些藉口來搪塞自己健忘的事實,有時候甚至會出現所謂的虛談現象(明明不知道,卻隨口胡扯的現象)。在一些個案中,失語症、認識不能(認不出原本熟悉的事物)與運用不能(一些原本會做的事情,諸如洗澡、拿剪刀等等,後來都忘記了)都可能出現。注意力與專注力通常會受損。一旦癡呆症的診斷成立了,幾乎無可避免的,會出現「時間定向感」混亂,更嚴重的時候,連「地點」與「人物」定向感混亂也會出現。(跟譫妄不同的是:早期的癡呆症通常不會有顯著定向感混亂)

  行為可能是混亂、無法放鬆、不適切的。通常,動機與興致都會喪失,一些病人會變得無法放鬆、整天走來走去、甚至連晚上也一樣。當病人發現別人的要求超過他日漸受損的能力所及,他可能突然暴跳如雷或哭泣(猝變反應)。隨著癡呆症日漸惡化,病人越來越不能照顧自己,可能變得自制不能、忽略社會禮儀規範。行為變得無目的。到最後,病人甚至可能大小便失禁。

  在早期的階段,情緒的改變包括:焦慮、躁動不安與憂鬱。當癡呆症越來越嚴重,情緒跟反應會變得遲鈍,可能無緣無故情緒就改變了,一如先前所提到的猝變反應。

  隨著病情進展,思緒會變慢、內容越來越貧乏。病人可能有抽象思考障礙、彈性降低、重複現象的現象。判斷力通常是有問題的,錯誤信念──通常是被害的想法很容易出現,有時候甚至會惡化至妄想的程度。在後期,思考可能變得破碎而不連貫。紊亂的思緒會反應在病人的言語裡頭:發音錯誤與命名性失語症都是很常見的。最後,病人可能只會發出一些無意義的噪音,或者乾脆不說話。

  知覺障礙(錯覺與幻覺)可能隨著病情惡化而加劇。幻覺通常是視覺性的。病人通常對於疾病與其嚴重度缺乏病識感。

  癡呆症有許多種原因。在老人裡頭,退化性疾病(例如上次所講到的阿茲海默症(Alzheimer’s disease)與血管性問題等等)儘管許多病因都是無法治療、不能改變的,但是在評估一位病人時,我們還是得整體性的去評估,不要遺漏任何一絲可以治療的部份:例如可以開刀的腦瘤、慢性硬膜下血腫、正常腦壓性水腦症。

  少部分的癡呆症是可以治療的,其餘的,治療就只能放在減低失能(disability)與提供支持上。如果可能的話,癡呆症的照顧最好在醫院外進行,可以由身為家人的你們照顧,或由相關機構照顧。癡呆症的照顧由殘障程度與社會環境的評估開始,目標如下:

  ‧ 盡可能維持殘存的弁

  ‧ 減少令人痛苦的症狀

  ‧ 提供相關設備與病人

  ‧ 家人彼此扶持

  



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