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精神症狀的拓展

作者:陳俊欽


    當症狀一一被釐清之後,我們就得到了一些純化過的精神症狀。但我們不能以此為滿足,我們得進一步去擴展這些「戰果」。

  事實上,所有的精神症狀之間,都有一定的相通管道,有經驗的會談者,三言兩與就能將整個精神症狀給問出來。例如下面的例子:

  

  會談者:「你說有人一直注意著你?」

  案主:「是啊!但媽媽都說我想太多。」

  會談者:「你知道他們為什麼要注意你?」

  案主:「想害我啊!」

  會談者:「他們為什麼要害你?你有什麼特別身分嗎?」

  案主:「因為我是美國總統啊,我管理全地球的事物,賓拉登它們怎麼不會想害我?」

  

  個位讀者可以從這短短幾句話中,看到會談者將會談主題從「關聯妄想」開始,一路向「被害妄想」蔓延,最後擴展到「自大妄想」與「政治妄想」。

  這是一個很高段的精神症狀拓展範例。老經驗的精神科醫師,只要讓挖到一個精神症狀,它就能從精神症狀之間的關聯性,一路挖出所有的精神症狀。不過每一個新挖出來的症狀,都需要進一步的釐清,之後才能被純化為「精神症狀」。

  我們常常比喻這是一種打蛇隨棍上的技巧,案主不管觸動任何一個環節,其他的環節都會被啟動。

  要描述精神症狀之間的關聯方法,是不容易的。其間的連結,得靠案主的邏輯推論。我可以描述一個精神分裂作家自述其發病的時候,內心心境的轉變──

  

  首先是悶熱的夏季午後。他不知為什麼,就是感覺不舒服,到底哪裡不對勁,他也說不出來,但是就是覺得不對勁。隱隱約約中,彷彿有什麼重要的事情要發生,但到底是什麼事情呢?他又說不出來。

  這個時期中,案主很容易被誤診為焦慮症。

  但是隨著時間的過去,這種不對勁的感覺卻越來越強烈了。他感覺到自己變的很奇怪,就像他走進教室裡頭時,每個人都愣愣地看著他,他問發生什麼事,大家卻都搖頭否認。他開始坐立難安,心想此中必有問題。於是他開始專注地聽學生的說話。

  很奇怪的,學生原本聊的很開心,一見到他走過來,就趕緊閉嘴。他隱約間彷彿聽到幾個事件,好像是在說他。他越來越擔心了,也特別偷聽,發現好像真的是在影射他,更糟糕的是,他現在出入教室,都會有人特別注意他的一舉一動。令他感到很不舒服。

  他越來越憤怒,想找人理論,別人卻都否認了,這令他更生氣。此時,就進入了烏雲密佈期。他的腦中充滿了疑惑、不安、恐懼,彷彿一大片烏雲罩在他頭上。有一天上班,見到門外的計程車竟然整整齊齊地排場一對,彷彿特別是針對他而來的。他更痛苦了。

  終於,電光石火之間,他突然領悟到:他一定是某種重要的人物,所以這些計程車才特地列對歡迎他。而他的學生,也都是暗中談論他的偉大事蹟。他得到了這個結論,到處去求證,果然一一認證:他想透露出他本來的身分,但立刻遭到其他人帶有忌妒意味的質疑。於是,他更加堅信如此了。

  

  在這個過程中,我們可以清晰地看出「泛焦慮期」、「泛空虛期」、「怪異的氣氛」本身就是疾病開始的跡象。而後再這樣的恐懼中,他努力尋求答案,結果,最後他找到了「我是偉大人物」的結論,這就是從「自大妄想的發展過程」。

  倘若這位作家是個比較疑神疑鬼的,當他看到別人特別注意他,就可能聯想成「有人要害我!」這就是被害妄想的誕生。

  

  透過這實際解說,讀者應該不難發現:精神疾病不是說來就來的,他是經過一種醞釀過程的結果。案主在發病之初,歷經了許多無端的焦慮、恐懼、以及其他情緒,這讓案主處於高度不安當中。妄想的出現,原本是理性猜測的過程之一,但由於案主強烈的恐懼與不安需要宣洩,這段理性猜測的過程就可能變成了案主情緒的一個出口──一但案主使用此假設來解釋一切現象時,妄想就在蔓延了。

  當所有現象都透過此妄想而得到合理化後,那我們就視同妄想已經在他的腦中生根固定好了。案主會不斷透過這段妄想,解釋這整個世界,最後發展出一個完全以妄想為核心的價值系統。這時,倘若你要案主放棄這妄想,就等於要他放棄所有的價值系統了。

  但是這樣的生長脈絡,卻是我們擴展精神症狀的好時機。因為案主在自然狀態下,就會去思考到這些問題,我們藉由這些天然的通道,將可快速地在不同症狀之間穿梭。

  讀者不妨練習看看。下面有五個症狀,彼此要怎樣相連,才能夠顯得很合理,非常流暢?

  

  1. 被害妄想

  2. 自大妄想

  3. 幻聽

  4. 失眠

  5. 憂鬱

  

    ╳    ╳    ╳

  

  倘若已經發現被害妄想。

  「他們為什麼想害你?是因為你有特殊的身分嗎?」──自大妄想

  「你如何知道他們想害你?他們曾經發出聲音讓你聽見嗎?」──幻聽

  「他們想害你,你這樣晚上敢不敢睡覺?睡得著嗎?」──失眠

  「他們想害你,你會不會很沮喪?」──憂鬱

  

  倘若已經發現自大妄想。

  「你是總統?那你擔不擔心有人來害你?」──被害妄想

  「你如何知道你是總統的?曾經有人這樣告訴你嗎?」──幻聽

  「你要做的事情那麼多,那你晚上有時間睡覺嗎?」──失眠

  「你要做的事情那麼多,你會不會有灰心的時候?」──憂鬱

  

  倘若已經發現幻聽。

  「他們是誰?跟你是敵是友?會不會擔心他們來害你?」──被害妄想

  「他們會來找你?是因為你有什麼特殊的身分嗎?」──自大妄想

  「被他們吵成這樣,你晚上睡得著嗎?」──失眠

  「他們不斷吵你,你會不會覺得很不舒服?很沮喪?」──憂鬱

  

  倘若已經發現失眠。

  「你睡不著覺,會是擔心什麼嗎?會擔心有人想對你不利嗎?」──被害妄想

  「你睡不著覺,是因為你有什麼特別的身分,所以才不能睡覺的嗎?」──自大妄想

  「你睡覺的地方吵不少啊?你太太覺得呢?還是她根本聽不到那些吵鬧的聲音?」──幻聽

  「常常睡不著,會不會影響第二天心情?」──憂鬱

  

  倘若已經發現憂鬱。

  「你認為自己做錯那麼多事,你擔心會有人來處罰你嗎?」──被害妄想

  「你會做錯那麼多事,是因為你有什麼特別的身分嗎?」──自大妄想

  「你會難過到,彷彿有人在你耳邊罵你嗎?或是說一些有的沒有的?」──幻聽

  「你會難過到睡不著覺,滿腦子都是一堆亂七八糟的想法嗎?」──失眠

  

  這些問句的基本結構,都是由一個從「案主觀點看出去的前提」,加上一段我們所想了解的部分。這前提與結論的連結性,是你創造出來,越貼近事實越好,也越能貼近案主當時思路歷程。

  但是讀者不難發現,為了讓前提與結論一致,所以我們不能夠直接問太多,否則這個問句本身會變得很奇怪。我們只能選擇一個探針型的結論,然後快速篩選。以先前的例子來說:當你發現案主有失眠的症狀,而你問出「你睡不著覺,是因為你有什麼特別的身分,所以才不能睡覺的嗎?」時,即使案主同意你的說法,你也無法確定那就是自大妄想。這個問句只是個引子──倘若案主同意了你的說法,那麼你就可以繼續問下去。你得利用前面章節所提到的技巧,進行精神症狀的釐清。

  倘若我們不這麼做,而直接把我們要問的問題,接在案主原本的議題後面,你會讓案主莫名其妙──因為你的話題跳的太快了。從下面的例子,你就看得出來引子的重要性:

  

  問法一

  案主:「所以,我很確定他們正準備害我。」

  會談者:「你有沒有聽到聲音,男聲或女聲,一個人或多個人在講話?」

  案主:「啊?你為什麼會問到這裡來呢?」

  

  問法二

  案主:「所以,我很確定他們正準備害我。」

  會談者:「他們?他們是誰?」

  案主:「我也不是很清楚。我只知道一個是男的,另外兩個是女的。」

  會談者:「你怎麼知道他們是男是女?」

  案主:「我聽到他們談論我的聲音啊!」

  會談者:「你聽到他們──確實是『聽到』嗎?還是用心電感應的?」

  案主:「聽到的。」

  

  問法二的平順度高於問法一,就是因為有個引子的關係。在問完最後一句以前,你根本不知道案主是「幻聽」還是「妄想」,但是我們直接詢問「他們」是誰?是男?女?就是慢慢在貼近案主的經驗,到最後,我們才來釐清症狀。

  這就是典型的精神症狀拓展技巧──沿著案主的經驗流、思考方式去詢問,就能慢慢將各種精神症狀給一一勾勒出來。

  

  小結

  精神疾病的診斷奠立在「精神症狀」、「病程變化」、「社會功能影響」這三要素上。精神科醫師以外的的助人工作者,無須了解精神疾病的全貌,也無需了解全部的精神症狀、病程變化等等,他所需要的是:利用「矛盾檢測法則」跟「同理障礙檢測法則」,反覆練習,提升自己偵測精神症狀的能力。然後再依照各家學說的會談方法,或是使用精神科診斷性會談的方法,進行一個有系統的偵測,一但偵測出來,立刻加以初步釐清。釐清後,倘若為真,那就必須進行轉介精神科醫師了。

  精神科醫師會繼續完成全部診斷性會談,從已知的精神症狀,慢慢拓展到其他症狀,然後在通盤考慮後,下一個診斷,並安排好治療策略。



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