作者：陳俊欽
當症狀一一被釐清之後，我們就得到了一些純化過的精神症狀。但我們不能以此為滿足，我們得進一步去擴展這些「戰果」。
事實上，所有的精神症狀之間，都有一定的相通管道，有經驗的會談者，三言兩與就能將整個精神症狀給問出來。例如下面的例子：
會談者：「你說有人一直注意著你？」
案主：「是啊！但媽媽都說我想太多。」
會談者：「你知道他們為什麼要注意你？」
案主：「想害我啊！」
會談者：「他們為什麼要害你？你有什麼特別身分嗎？」
案主：「因為我是美國總統啊，我管理全地球的事物，賓拉登它們怎麼不會想害我？」
個位讀者可以從這短短幾句話中，看到會談者將會談主題從「關聯妄想」開始，一路向「被害妄想」蔓延，最後擴展到「自大妄想」與「政治妄想」。
這是一個很高段的精神症狀拓展範例。老經驗的精神科醫師，只要讓挖到一個精神症狀，它就能從精神症狀之間的關聯性，一路挖出所有的精神症狀。不過每一個新挖出來的症狀，都需要進一步的釐清，之後才能被純化為「精神症狀」。
我們常常比喻這是一種打蛇隨棍上的技巧，案主不管觸動任何一個環節，其他的環節都會被啟動。
要描述精神症狀之間的關聯方法，是不容易的。其間的連結，得靠案主的邏輯推論。我可以描述一個精神分裂作家自述其發病的時候，內心心境的轉變──
首先是悶熱的夏季午後。他不知為什麼，就是感覺不舒服，到底哪裡不對勁，他也說不出來，但是就是覺得不對勁。隱隱約約中，彷彿有什麼重要的事情要發生，但到底是什麼事情呢？他又說不出來。
這個時期中，案主很容易被誤診為焦慮症。
但是隨著時間的過去，這種不對勁的感覺卻越來越強烈了。他感覺到自己變的很奇怪，就像他走進教室裡頭時，每個人都愣愣地看著他，他問發生什麼事，大家卻都搖頭否認。他開始坐立難安，心想此中必有問題。於是他開始專注地聽學生的說話。
很奇怪的，學生原本聊的很開心，一見到他走過來，就趕緊閉嘴。他隱約間彷彿聽到幾個事件，好像是在說他。他越來越擔心了，也特別偷聽，發現好像真的是在影射他，更糟糕的是，他現在出入教室，都會有人特別注意他的一舉一動。令他感到很不舒服。
他越來越憤怒，想找人理論，別人卻都否認了，這令他更生氣。此時，就進入了烏雲密佈期。他的腦中充滿了疑惑、不安、恐懼，彷彿一大片烏雲罩在他頭上。有一天上班，見到門外的計程車竟然整整齊齊地排場一對，彷彿特別是針對他而來的。他更痛苦了。
終於，電光石火之間，他突然領悟到：他一定是某種重要的人物，所以這些計程車才特地列對歡迎他。而他的學生，也都是暗中談論他的偉大事蹟。他得到了這個結論，到處去求證，果然一一認證：他想透露出他本來的身分，但立刻遭到其他人帶有忌妒意味的質疑。於是，他更加堅信如此了。
在這個過程中，我們可以清晰地看出「泛焦慮期」、「泛空虛期」、「怪異的氣氛」本身就是疾病開始的跡象。而後再這樣的恐懼中，他努力尋求答案，結果，最後他找到了「我是偉大人物」的結論，這就是從「自大妄想的發展過程」。
倘若這位作家是個比較疑神疑鬼的，當他看到別人特別注意他，就可能聯想成「有人要害我！」這就是被害妄想的誕生。
透過這實際解說，讀者應該不難發現：精神疾病不是說來就來的，他是經過一種醞釀過程的結果。案主在發病之初，歷經了許多無端的焦慮、恐懼、以及其他情緒，這讓案主處於高度不安當中。妄想的出現，原本是理性猜測的過程之一，但由於案主強烈的恐懼與不安需要宣洩，這段理性猜測的過程就可能變成了案主情緒的一個出口──一但案主使用此假設來解釋一切現象時，妄想就在蔓延了。
當所有現象都透過此妄想而得到合理化後，那我們就視同妄想已經在他的腦中生根固定好了。案主會不斷透過這段妄想，解釋這整個世界，最後發展出一個完全以妄想為核心的價值系統。這時，倘若你要案主放棄這妄想，就等於要他放棄所有的價值系統了。
但是這樣的生長脈絡，卻是我們擴展精神症狀的好時機。因為案主在自然狀態下，就會去思考到這些問題，我們藉由這些天然的通道，將可快速地在不同症狀之間穿梭。
讀者不妨練習看看。下面有五個症狀，彼此要怎樣相連，才能夠顯得很合理，非常流暢？
1. 被害妄想
2. 自大妄想
3. 幻聽
4. 失眠
5. 憂鬱
╳ ╳ ╳
倘若已經發現被害妄想。
「他們為什麼想害你？是因為你有特殊的身分嗎？」──自大妄想
「你如何知道他們想害你？他們曾經發出聲音讓你聽見嗎？」──幻聽
「他們想害你，你這樣晚上敢不敢睡覺？睡得著嗎？」──失眠
「他們想害你，你會不會很沮喪？」──憂鬱
倘若已經發現自大妄想。
「你是總統？那你擔不擔心有人來害你？」──被害妄想
「你如何知道你是總統的？曾經有人這樣告訴你嗎？」──幻聽
「你要做的事情那麼多，那你晚上有時間睡覺嗎？」──失眠
「你要做的事情那麼多，你會不會有灰心的時候？」──憂鬱
倘若已經發現幻聽。
「他們是誰？跟你是敵是友？會不會擔心他們來害你？」──被害妄想
「他們會來找你？是因為你有什麼特殊的身分嗎？」──自大妄想
「被他們吵成這樣，你晚上睡得著嗎？」──失眠
「他們不斷吵你，你會不會覺得很不舒服？很沮喪？」──憂鬱
倘若已經發現失眠。
「你睡不著覺，會是擔心什麼嗎？會擔心有人想對你不利嗎？」──被害妄想
「你睡不著覺，是因為你有什麼特別的身分，所以才不能睡覺的嗎？」──自大妄想
「你睡覺的地方吵不少啊？你太太覺得呢？還是她根本聽不到那些吵鬧的聲音？」──幻聽
「常常睡不著，會不會影響第二天心情？」──憂鬱
倘若已經發現憂鬱。
「你認為自己做錯那麼多事，你擔心會有人來處罰你嗎？」──被害妄想
「你會做錯那麼多事，是因為你有什麼特別的身分嗎？」──自大妄想
「你會難過到，彷彿有人在你耳邊罵你嗎？或是說一些有的沒有的？」──幻聽
「你會難過到睡不著覺，滿腦子都是一堆亂七八糟的想法嗎？」──失眠
這些問句的基本結構，都是由一個從「案主觀點看出去的前提」，加上一段我們所想了解的部分。這前提與結論的連結性，是你創造出來，越貼近事實越好，也越能貼近案主當時思路歷程。
但是讀者不難發現，為了讓前提與結論一致，所以我們不能夠直接問太多，否則這個問句本身會變得很奇怪。我們只能選擇一個探針型的結論，然後快速篩選。以先前的例子來說：當你發現案主有失眠的症狀，而你問出「你睡不著覺，是因為你有什麼特別的身分，所以才不能睡覺的嗎？」時，即使案主同意你的說法，你也無法確定那就是自大妄想。這個問句只是個引子──倘若案主同意了你的說法，那麼你就可以繼續問下去。你得利用前面章節所提到的技巧，進行精神症狀的釐清。
倘若我們不這麼做，而直接把我們要問的問題，接在案主原本的議題後面，你會讓案主莫名其妙──因為你的話題跳的太快了。從下面的例子，你就看得出來引子的重要性：
問法一
案主：「所以，我很確定他們正準備害我。」
會談者：「你有沒有聽到聲音，男聲或女聲，一個人或多個人在講話？」
案主：「啊？你為什麼會問到這裡來呢？」
問法二
案主：「所以，我很確定他們正準備害我。」
會談者：「他們？他們是誰？」
案主：「我也不是很清楚。我只知道一個是男的，另外兩個是女的。」
會談者：「你怎麼知道他們是男是女？」
案主：「我聽到他們談論我的聲音啊！」
會談者：「你聽到他們──確實是『聽到』嗎？還是用心電感應的？」
案主：「聽到的。」
問法二的平順度高於問法一，就是因為有個引子的關係。在問完最後一句以前，你根本不知道案主是「幻聽」還是「妄想」，但是我們直接詢問「他們」是誰？是男?女？就是慢慢在貼近案主的經驗，到最後，我們才來釐清症狀。
這就是典型的精神症狀拓展技巧──沿著案主的經驗流、思考方式去詢問，就能慢慢將各種精神症狀給一一勾勒出來。
小結
精神疾病的診斷奠立在「精神症狀」、「病程變化」、「社會功能影響」這三要素上。精神科醫師以外的的助人工作者，無須了解精神疾病的全貌，也無需了解全部的精神症狀、病程變化等等，他所需要的是：利用「矛盾檢測法則」跟「同理障礙檢測法則」，反覆練習，提升自己偵測精神症狀的能力。然後再依照各家學說的會談方法，或是使用精神科診斷性會談的方法，進行一個有系統的偵測，一但偵測出來，立刻加以初步釐清。釐清後，倘若為真，那就必須進行轉介精神科醫師了。
精神科醫師會繼續完成全部診斷性會談，從已知的精神症狀，慢慢拓展到其他症狀，然後在通盤考慮後，下一個診斷，並安排好治療策略。
最後更改時間：2021-08-02
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